邓中波，严 俊，阮贵林，但徳武，管建国

（安徽省第二人民医院急诊医学科，合肥 230000）

肝外胆管结石是肝胆外科常见疾病，但其早期症状隐匿，难以及时发现，病情严重后可引发急性胆管炎、胰腺炎等并发症，严重影响患者生存健康［1］。目前手术治疗仍为胆管结石的首选治疗手段，但传统开腹手术创伤大、且术后并发症较多［2］。随着腹腔镜等医疗技术的不断进步，腹腔镜手术已被认为是治疗胆管结石的金标准，但仍存在术后感染、并发症及患者生存质量降低等问题［3］，且临床上对于治疗肝外胆管结石是选择腹腔镜下胆管一期缝合还是T管引流术仍然存在争议，目前尚无明确定论。同时，手术作为外界刺激也会使机体发生应激反应［4］，为此，本文旨在探讨腹腔镜下胆管一期缝合与T管引流治疗肝外胆管结石的疗效及对IL-6、CRP水平的影响，以期为临床治疗肝外胆管结石提供指导，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年2月～2019年2月我院收治的肝外胆管结石患者80例，按随机数字表法分为观察组（n=40）与对照组（n=40）。其中观察组男26例，女14例；年龄35～65岁，平均（49.63±2.61）岁；病程0.5～5年，平均（2.42±1.43）年；对照组男28例，女12例；年龄37～66岁，平均（49.42±2.24）岁；病程0.5～4.5年，平均（2.35±1.51）年。两组患者的主要临床基本资料无显著性差异（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 纳入标准（1）术前CT检查确诊肝外胆管结石；（2）无胆道手术史；（3）无胆管狭窄、畸形；（4）临床症状稳定，且愿意配合治疗者；（5）患者及家属对本研究内容均知情同意。

1.3 排除标准（1）合并肝内胆管结石、重症胆管、胰腺炎疾病患者；（2）合并血液病患者；（3）合并心、肝、肾等其他器质性病变者；（4）合并精神疾病、语言沟通障碍者；（5）合并恶性肿瘤或其他不宜进行手术治疗者；（6）资料不全，无法判定疗效者等。

1.4 治疗方法对照组给予腹腔镜下T管引流治疗，观察组患者给予腹腔镜下胆管一期缝合治疗。全身麻醉后，采用常规四孔法切除胆囊，插入胆管镜，依次探查胆总管至肝内胆管，将结石完全取出。观察组于取石完毕后用4-0可吸收缝合线将切开的胆总管前壁连续缝合，对照组则根据患者胆总管直径选择T管的大小，置入T管，并牵引出体外后固定。2组患者均在“文氏孔”处常规放置引流管引流。

1.5 观察指标①2组患者手术、术后住院时间，出血量，手术费用等手术一般情况比较。②分别于术前、术后3 d采集患者外周静脉血3 mL，离心，3000r/min，15 min，弃下层沉淀，酶联免疫吸附（ELISA）法检测2组患者术前、术后3 d血清炎症因子白介素-6（IL-6）及C-反应蛋白（CRP）水平变化。③2组患者胆漏、腹腔感染、胰腺炎、结石残留、胆管狭窄、出血等并发症情况比较。④消化病生存质量指数（GLQI）量表［5］对2组患者术后1、3、6及12月的生存质量比较。GLQI量表包括核心症状、躯体症状、日常生活、社会活动及心理情绪状态5个方面，共36项，每项0～4分，得分越高，生存质量越高。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以mean±SD表示，组间比较采用t检验。多组间计量资料比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较与对照组相比，观察组手术时间、术后住院时间均显著缩短，住院总费用显著降低（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 2组患者手术前后血清炎症因子水平比较与术前相比，术后3 d，2组患者的血清IL-6及CRP水平均显著降低，且观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后血清炎症因子水平比较

2.3 2组患者并发症发生情况比较观察组发生胆漏、腹腔感染、胰腺炎、结石残留、胆管狭窄、出血等并发症的患者有6例，发生率15.00%，对照组发生并发症的患者有14例，发生率为35.00%，观察组患者并发症的发生率（15.00%）显著低于对照组（35.00%）（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

2.4 2组患者生存质量比较采用GLQI量表对2组患者进行生存质量评分，自术后1个月～术后12个月，2组患者术后GLQI评分均逐渐升高，且术后3、6、12个月时，观察组GLQI评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时间点GLQI评分比较（分）

3 讨论

肝外胆管结石可分为原发性与继发性肝外胆管结石两类，其发病率约占胆结石的15%～32%，且呈逐年上升趋势，被肝胆外科公认为最常见的胆道疾病［6］。胆管结石可对肝脏不断产生刺激，导致肝功能异常，最终影响患者生存质量。研究［7］发现，肝外胆管结石多因感染所致，目前，外科手术为临床治疗的主要治疗手段。近年来，随着微创等临床技术的不断推广，腹腔镜术已成为治疗肝外胆管结石的研究热点。同时，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术避免了创伤大、出血多等弊端，也降低了术中长时间暴露及术后的感染风险。

腹腔镜下T管引流术是外科治疗肝外胆管结石较为最经典且安全有效的治疗方法。研究［8］发现，腹腔镜下T管引流可以起到减压和支撑作用，从而有利于胆管切口愈合；T管置入也可引流胆汁，减少术后胆瘘及胆管狭窄发生率，降低感染加重发生风险［9］。同时，常规术后拔管前需行胆管造影，若有残留结石，T管窦道是处理残留结石的最佳通道。但是，研究［10］发现，T管留置可破坏胆管完整性，影响患者生活能力，降低患者生存质量。同时，留置T管会导致电解质紊乱，造成胆汁大量流失，导致消化功能异常。近期，研究［11］显示，腹腔镜下胆管一期缝合术应用范围较广，效果较好，同时也可避免因T管置入所致的弊端，改善患者术后生存质量。资料［12］显示，腹腔镜下胆管一期缝合采用可吸收手术线，避免了腹腔镜下T管引流造成的T管脱落和拔管后胆瘘发生，进而降低了并发症发生风险。也有研究［13］发现，腹腔镜下胆管一期缝合将切开的胆总管前壁连续缝合，可有效避免T管放置所带来的胆汁丢失和生活不便等问题，使患者术后恢复时间更快，也减少了住院费用。同时，T管作为不可吸收的异物可引起患者腹壁局部疼痛，从而较大影响患者出院后的生存质量。本研究结果显示，观察组可明显缩短手术时间、术后住院时间，降低住院总费用；同时，观察组并发症的发生率（15.00%）低于对照组（35.00%），说明腹腔镜下胆管一期缝合的手术效果优于腹腔镜下T管引流，且能有效降低并发症发生风险。GLQI评分结果显示，术后3个月、6个月及12个月时，观察组患者GLQI评分均显著高于对照组，提示腹腔镜下胆管一期缝合可有效避免放置T管造成术后生活不便等问题，改善患者生存质量。

同时，肝外胆管结石多因感染所致，手术治疗也可作为外界刺激引发机体一系列的生理变化。IL-6及CRP是体内重要的炎症因子，可反映机体的炎症反应和应激反应的程度［14］。IL-6对炎症细胞具有趋化作用，可调节机体炎症反应，还可促进其他促炎因子的分泌，加重炎症反应；CRP升高的程度可反应炎症组织的大小或活动性［15］。研究［16］发现，腹腔镜下T管引流术中，T管作为不可吸收的异物可引起机体炎症反应，使得多种炎症因子表达水平升高；也有研究［17］发现，腹腔镜下胆管一期缝合可降低因长时间置管导致的胆道感染风险，有效控制机体炎症反应。本研究结果显示，与术前相比，术后3 d，2组的血清IL-6及CRP水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，提示腹腔镜下胆管一期缝合术治疗肝外胆管结石，可明显抑制患者应激程度，减轻机体炎症反应。

综上，腹腔镜下胆管一期缝合术总体疗效优于T管引流术，可缩短手术及术后住院时间，降低住院总费用，同时，也可明显降低并发症发生风险，减轻机体炎症反应，改善患者生存质量，对临床治疗肝外胆管结石具有指导性意义，值得临床推广应用。