王 健，董 毅，宋长满，孙思华

（大连大学附属新华医院肛肠九科，大连 116021）

直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，发病率位于消化道恶性肿瘤的第二位，仅次于胃癌，对于该病的治疗通常采取根治性手术为主，并辅以术后化疗有助于清除病灶、提高生存率［1］。但由于直肠癌在确诊时通常处于晚期，肿瘤体积较大、粘连严重，会增加手术难度，降低保肛率，并有研究称，直肠癌实施根治术后复发率仍处于较高水平，也是引发患者死亡的重要因素［2］。而在肿瘤复发过程中，血清脱嘌呤脱嘧啶核酸内切酶1自身抗体（APE1-AAbs）和低氧诱导因子-1α（HIF-1α）含量变化起着重要作用，对其的检测有助于了解疾病严重程度及预后［3-4］。近年来较多研究指出，通过术前给予新辅助化疗可缩小原发病灶、降低肿瘤分期，为手术提供良好的条件，利于提高手术根治率和保肛率［5-6］。因此，本研究旨在探讨直肠癌术前应用新辅助化疗的应用优势，并观察其对血清APE1-AAbs、HIF-1α的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月～2016年4月我院接诊的80例直肠癌患者进行研究。纳入标准：①符合直肠癌诊断标准［7］，并通过病理检查得以确诊；②经过超声、CT检查临床分期为Ⅱ～Ⅲ期；③预计具有直肠癌根治术指征；④患者及家属知情同意此研究，并完成随访。排除标准：①肿瘤无肺、肝和其余邻近脏器的转移；②合并心、肝、肾等严重疾病；③合并糖尿病、高血压等；④合并其余恶性肿瘤；⑤对研究药物过敏。通过随机数表法分为2组，每组40例，两组一般资料见表1，比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组术前常规进行肠道准备，并根据肿瘤位置、浸润程度、肿瘤下缘到肛门的距离选择合适的手术方式，根治性手术使用淋巴结清扫全直肠系膜切除术，保肛手术患者使用双吻合器吻合，手术按照操作指南进行。

观察组于手术前4～6周给予新辅助化疗，第1d，静脉滴注奥沙利铂（规格100mL：0.1g，厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050962）13mg/ m2，2h滴注完毕；第1～5d，静脉滴注亚叶酸钙（规格10mL：0.1g，厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000584）200mg/m2，2h滴注完毕；并持续输注氟尿嘧啶（规格10mL：0.25g，厂家：天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020959）300mg/m2，时间24h。以14d为1个疗程，连续化疗2个疗程，化疗期间常规进行营养支持、止吐等，出现肝肾功能、血尿常规异常者进行纠正治疗，化疗结束后1周实施手术。术后继续进行新辅助化疗8个周期。

对照组直接进行手术，术后使用和观察组相同的新辅助化疗方案，连续化疗12个疗程。

1.3 观察指标①围术期情况：包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、排便时间及保肛率；②血清APE1-AAbs和HIF-1α：于治疗前、后，采集3mL空腹静脉血，3000r/min离心分离血清后，使用半定量试剂盒（天津华博特生物科技有限公司）检测血清APE1-AAbs，血清HIF-1α的检测酶联免疫吸附法，试剂盒购于深圳晶美生物工程有限公司，操作均严格按照说明书进行；③记录术后并发症；④随访一年，记录复发率。

1.4 疗效评价标准参照相关文献［8］，完全缓解：肿瘤完全消失，无新发病灶，维持时间≥1个月；部分缓解：肿瘤体积得到≥50%的缩小，无新发病灶，维持时间≥1个月；疾病稳定：肿瘤体积缩小程度＜50%，或增加程度≤25%，无新发病灶，维持时间≥1个月；疾病进展：肿瘤增加程度＞25%，或出现新发病灶。以完全缓解+部分缓解为总缓解率。

1.5 统计学分析以SPSS 18.0软件包处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较使用t检验，计数资料以率表示，χ2检验，等级资料秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组临床疗效总缓解率为52.50%，明显高于对照组的30.00%（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较（例，%）

2.2 两组围术期情况比较两组手术时间、术中出血量比较无显著差异（P＞0.05）；观察组术后排气时间、排便时间明显短于对照组，且保肛率明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后肛门排气时间、排便时间及保肛率比较（例，%）

2.3 两组血清APE1-AAbs和HIF-1α比较治疗前，两组血清APE1-AAbs和HIF-1α比较无显著差异（P＞0.05），治疗后，血清APE1-AAbs和HIF-1α较治疗前均显著降低（P＜0.05），观察组血清APE1-AAbs和HIF-1α明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清APE1-AAbs和HIF-1α比较

2.4 两组术后并发症比较两组尿路感染、吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、尿潴留总发生率分别为22.50%、30.00%，比较无显著差异（P＞0.05）。

表5 两组术后并发症比较（例，%）

2.5 两组复发率比较在随访过程中显示，观察组复发率为10.00%，明显低于对照组的30.00%（P＜0.05），见表6。

表6 两组复发率比较（例，%）

3 讨论

近年来，我国直肠癌的发病率、病死率均呈不断上升趋势，该病的发病机制较为复杂，和社会环境、遗传、饮食等均存在着密切关系［9］。目前对于该病的治疗仍主要以外科手术并辅以放化疗为主，在手术方式的选择上，主要取决于患者肿瘤大小和肿瘤至肛门的距离，而积极的保留肛门和盆腔自主神经功能在改善生活质量中也有积极意义。有研究指出，齿状线和肛缘平均距离在2.5cm，齿状线上约0.5cm处则是肛提肌，如果要保留肛提肌的完整性，则在肿瘤切除过程中，至少需将肛管直肠保留3cm以上，切除肿瘤下缘肠管2～3cm，才可保证肿瘤彻底性切除，即肿瘤下缘至肛门距离至少要有5～6cm才可实施保肛手术［10-11］。但大多数患者肿瘤至肛门的距离不足5～6cm，因而不能实施保肛手术，极大的增加了患者的痛苦。

新辅助化疗主要指在进行其余方式治疗肿瘤前进行的化疗，有报道称，在直肠癌术前给予化疗可保证淋巴管、肿瘤各级血管不受损伤，令局部化疗药物浓度增加，提高治疗效果［12］。

Markovina S等［13］研究显示，在直肠癌术前给予以氟尿嘧啶为主的化疗方案可明显缩小肿瘤，降低肿瘤分期。Sun Z等［14］报道也显示，新辅助化疗有助于增加肿瘤下缘到肛门的距离，为保肛治疗创造良好条件。

本研究中的新辅助化疗方案主要使用奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶，该治疗方案已在晚期结直肠癌方面取得了令人满意的成效。研究结果显示，术前进行新辅助化疗的患者临床疗效总缓解率高达52.50%，且术后肛门排气时间、排便时间和保肛率均高于直接进行手术的患者，提示该方式可增加肿瘤下缘到肛门的距离，提高保肛率和根治率，促进术后恢复，效果优异，和既往研究具有相似性。且术前进行新辅助化疗也并未增加手术时间、术中出血量以及并发症发生率，安全性较高。此外，在随访结果显示，术前进行新辅助化疗的患者复发率为10.00%，明显低于直接进行手术患者的30.00%，原因可能和术前进行新辅助化疗可缩小肿瘤体积、提高疾病缓解率相关。

而对于直肠癌的检测，临床上通常使用结肠镜检查、影像学检查、血清肿瘤标志物筛查的方式，但此类方式敏感性、特异度均较低，且结肠镜检查对患者创伤较大，不宜频繁使用。APE1是较多恶性肿瘤中稳定的组织标志物，而APE1表达模式的改变可刺激机体产生APE1-AAbs，Juhnke M等［15］研究证实，在前列腺癌患者中，血清APE1-AAbs明显高于正常人，且和组织、外周血中的APE1之间存在明显相关性，而原因则是在癌变组织内，APE1的表达过量，随着肿瘤细胞的增值，坏死或凋亡的肿瘤细胞裂解后可释放较多的胞内蛋白，继而对免疫系统产生激活作用，生成APE1-AAbs。何乐等［16］试验也显示，在结直肠癌分期越高的患者中，由于肿瘤负荷较大，癌变组织的APE1蛋白含量较高，令机体产生更显著的免疫应答，造成APE1-AAbs含量的明显增加，且APE1-AAbs的诊断敏感度明显高于常规肿瘤中标志物。此外，在恶性实体肿瘤的微环境改变中最明显的特征便是缺氧，血管生成和细胞对缺氧的适应性也是导致肿瘤发生、发展的重要因素，而在此过程中，HIF-1α的作用十分关键［17-18］。谢兆弟等［19］报道也显示，在直肠癌根治术后，复发组血清HIF-1α的表达明显比未复发组高，其原因则是HIF-1α可增加新生血管数量，为细胞提供充足的应用物质，促进细胞增值、肿瘤生长，而对其的检测有助于评价肿瘤复发。

本研究结果显示，术前采用新辅助化疗的患者治疗后血清APE1-AAbs、HIF-1α的表达明显比直接进行手术的患者低，通过分析由于术前采用新辅助化疗可缓解肿瘤细胞增值、改善机体微环境的作用相关，这也可是术前采用新辅助化疗的患者预后更佳的内在机制之一，也提示通过对APE1-AAbs、HIF-1α的检测可帮助了解疾病预后。

综上所述，在直肠癌患者术前给予新辅助化疗效果显著，可明显提高疾病缓解率、保肛率，促进术后恢复，且可降低复发率，其内在机制和降低血清APE1-AAbs、HIF-1α的表达相关。