吕丹雨，白广平，孙 青

（上海复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700）

AR又指过敏性鼻炎，是指与变应原接触后，特应性个体释放大量组胺等由IgE介导的介质，并在多种细胞因子以及免疫活性细胞共同作用下导致的非感染性鼻黏膜炎性疾病［1］。AR发生需要3个必要条件，即造成机体免疫反应的特异性抗原、特应性个体以及特应性个体接触特异性抗原。变应性鼻炎已被世界卫生组织（WHO）列为一种全球性健康问题，可引起众多疾病，严重者导致劳动力丧失。国内一项流行病学调查显示AR发病率约11.10%，有不同程度AR患病史人数超过1亿［2］。AR炎症反应可导致窦口周围出现黏膜水肿，以致无法有效将窦内分泌物排出，进而引发以鼻塞、鼻腔流脓、头痛、头昏等为主要表现的CRS［3］。CRS临床治疗有非手术保守治疗与鼻内镜手术治疗两种，前者主要有激光、药物以及微波治疗，但因病的病理机制较为复杂，保守临床疗效欠佳且治疗反复，部分患者甚至出现长达十余年的疾病史。鼻内镜手术通过可变换视角的高分辨Hopkins内镜实施鼻窦手术，能够直视行鼻腔、鼻窦，开放窦腔并将窦腔内的分泌物清除。但因伴AR，我们认为控制AR炎症反应对鼻腔黏膜的修复对鼻内镜手术具有辅助治疗作用，而这一观点已得到Yelverton J C等［4］临床研究的证实。因此本研究采用前瞻性研究探讨CRS伴AR在鼻内镜手术治疗基础上加用布地奈德喷雾剂辅助治疗临床疗效以及对鼻腔黏膜的超微结构的影响，为提升CRS伴AR鼻内镜手术疗效提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究观察对象为2016年1月～2018年1月于我院耳鼻喉科治疗的200例CRS伴AR患者，数字随机法均分为观察组与对照组，对照组患者均行鼻内镜手术治疗，观察组在此基础上加用布地奈德喷雾剂。本研究获得我院伦理委员会批准；纳入标准：符合华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》［5］关于CRS诊断标准；《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》［6］关于AR诊断标准；患者对治疗方法知情同意并配合随访；年龄＞18岁；排除标准：孕妇或哺乳期女性；合并鼻腔肿瘤等其他鼻腔疾病；合并严重肝肾功能障碍等全身性疾病；治疗依从性差；剔除标准：未按要求用药者；3月内失访者。观察组男性56例，女性44例；最低年龄19岁，最高66岁，平均（37.34±7.43）岁；病程最短3月，最长28月，平均（11.23±3.11）月；对照组男性60例，女性40例；最低年龄23岁，最高68岁，平均（37.76±7.12）岁；病程最短3月，最长24月，平均（11.65±3.16）月。比较两组患者病程、年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者均采用鼻内镜手术治疗，术前常规CT扫描检查病情情况，患者取仰卧位，抬头30°，常规消毒铺巾后鼻内镜辅助下给予8mL 1‰肾上腺素棉片与20 mL 1%丁卡因进行中鼻道与总鼻道收敛麻醉。内镜观察下病将变窦腔开放，严格清除窦腔内分泌物，矫正出现解剖变异的鼻内结构，手术全程注意保持中鼻甲内侧黏膜的完整性，尽可能使患者呼吸保持顺畅。对于有鼻中隔偏斜的患者适当对其鼻中隔做矫正处理。术后向施术鼻腔医采用膨胀海绵填充进行严格止血，采用温生理盐水对鼻腔分泌物及淤血进行完全冲洗，并积极进行抗感染治疗。术后使用雷诺考特布地奈德鼻喷雾剂（AstraZeneca AB，国药准字J20110037），每日两次，每次1喷（约64μg），早晚各1次。对照组患者采用洗鼻器进行鼻腔温生理盐水灌洗。两组术后均连续治疗3个月。

1.3 观察指标治疗前、治疗3月后采用视觉模拟（VAS）［7］进行流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏症状评分，总分10分，0分无症状，10分为难以忍受的症状，患者根据自感严重程度打分；鼻腔粘膜Lund-Kennedy评分［8］：包含鼻漏、水肿、结痂、息肉、瘢痕等5项，治疗前、治疗后15d、1个月、3个月根据术腔整体情况进行评价，无症状、轻、严重评价0、1、2分，总分10分；临床疗效［9］：临床疗效：三月后观察，显效：头昏、流脓、鼻塞等鼻临床症状完全消失，鼻内镜检查窦口开放良好，完全上皮化，VAS总分降幅＞65%；有效：临床症状明显改善，鼻内镜检查术腔大部分上皮化，窦口开放良好，VAS总分降幅25%～65%。无效：临床症状无明显改善甚至加重，VAS总分降幅＜25%；鼻腔黏膜HE染色：治疗前、治疗3月留取鼻腔外侧壁钩突前缘黏膜，将标本放入10%福尔马林固定液，随后依次放入梯度浓度的酒精进行脱水处理，二甲苯透明后包埋于石蜡中，常规蜡块切片，切片厚度4μm左右，切片贴于载玻片后采用苏木精—伊红（HE）染色，几次进行脱水、透明、封固等HE染色试验步骤，将切片置于显微镜下观察；鼻腔黏膜电镜检查：按HE染色方法留取标本，反复清洗后置入戊二醛（2.5%）中固定2 h，采用丙酮梯度脱水后采用临界点干燥法将标本中脱水剂去除，参照离子溅射法镀膜，随后在电镜下观察。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.00软件，计数资料都均采用百分比“%”表示，采用χ2检验，计量资料采用均数mean±SD表示，采用t检验，当P＜0.05时表示统计学意义存在。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组脱落2例，对照组脱落4例，观察组治疗总有效率为92.86%，对照组为79.17%，观察组显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较［n·（%）］

2.2 两组治疗前后症状VAS评分比较两组治疗后较治疗前流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏VAS评分均显著降低，且治疗后观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后症状VAS评分比较

2.3 两组治疗前后Lund-Kennedy评分比较两组治疗后各时间Lund-Kennedy评分均显著降低，治疗后2周差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后Lund-Kennedy评分比较

2.4 治疗前后鼻腔粘膜HE染色结果比较HE染色结果显示两组治疗后鼻腔黏膜水肿、病理性腺体增生均明显改善，但观察组改善效果更明显，见图1。

2.5 两组鼻腔黏膜电镜检查比较观察组治疗后鼻腔黏膜纤毛排列整齐且浓密，柱状细胞紧密排列，鼻腔黏膜纤毛系统修复效果更优，见图2。

图1a：对照组治疗前；图1b：对照组治疗后；图1c：观察组治疗前；图1d：观察组治疗后。

图2a：对照组治疗前；图2b：对照组治疗后；图2c：观察组治疗前；图2d：观察组治疗后。

3 讨论

AR是指变应原接触后特应性个体释放大量组胺等由IgE介导的介质，并在多种细胞因子以及免疫活性细胞共同作用下导致的非感染性鼻黏膜炎性疾病，属于I型鼻腔黏膜变态反应性疾病。AR防治办法主要包括避免接触变应原、药物与免疫治疗以及手术辅助治疗等。AR能够伴发相同致病途径疾病以及合并黏膜肿胀，黏液潴等其他疾病，其中包括结膜炎、哮喘、CRS、分泌性中耳炎、腺样体肥大等［10］。有报道称AR患者中CRS发病率是正常人群的4倍以上，已有研究证实AR与CRS具有密切的关系［11］。CRS是以慢性的鼻窦黏膜炎症为病理基础的慢性疾病，鼻窦及鼻腔黏膜组成以假复层纤毛柱状上皮为主，纤毛不断摆动将呼吸进入鼻腔的尘埃、致病菌向后鼻孔转移，避免鼻腔长期受到致病因素的刺激，其在CRS发生、发展过程中起到重要作用，而这一病理生理过程表明AR在CRS发生发展中的相互影响、促进。

关于CRS的治疗，随着内镜技术的发展，外科手术越来越得到重视并获得医生及患者的一致好评。鼻内镜手术的治疗目的在于消除发病影响因素，同时确保鼻腔通气引流顺畅，并对黏膜纤毛功能进行重建并恢复，该手术方式与鼻腔、鼻窦生理相适宜。有报道称［10］，鼻内镜手术不同于药物保守治疗，治疗更为彻底。王任霞等［12］报道称鼻内镜手术CRS有效率为87.56%，较药物治疗（71.41%）差异显著，鼻内镜手术运用于CRS治疗已经相对成熟，该手术具有正常鼻粘膜损伤轻的优势，可对大部分中鼻甲进行保留，同时手术视野清晰，损伤小，术后恢复较快，近期疗效显著。本研究结果显示对照组治疗总有效率为79.17%，略低于既往报道［13］，主要与术后合并AR仍存在炎症，影响CRS预后。而观察组治疗总有效率为92.86%，显著高于对照组，与布地奈德使用后清除AR引起的炎症介质、变应原、致病菌等有关。

糖皮质激素是AR治疗的一线药物，布地奈德属于一类长效糖皮质激素，其治疗AR主要有以下机制，能够改善炎症细胞浸润、时溶酶体膜稳定性加强、减轻炎症介质水平。糖皮质激素已被证实具有黏膜变应性炎症具有抗炎与抗重塑效果［14］。本研究中给予对照组患者术后主要采用鼻腔生理盐水进行灌洗，这一目的主要针对合并AR的患者鼻腔黏膜表面分布众多的炎症介质、变应原以及致病菌等，但鼻腔生理盐水灌洗无法从更本上降低炎症介质的释放。Molfino N A等［15］术后辅助布地奈德灌洗，鼻内镜手术后CRS伴AR患者术后3个月各项临床症状评分均显著低于对照组，差异具统计学意义，与本研究两组治疗后较治疗前流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏VAS评分均显著降低，且治疗后观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义，结果一致。

鼻腔黏膜HE染色以及鼻腔黏膜电镜检查能够有效观察鼻腔黏膜超微结构的变化，HE染色结果显示两组治疗后鼻腔黏膜水肿、病理性腺体增生均明显改善，但观察组改善效果更明显，从微观角度显示了观察组加用布地奈德喷雾剂辅助治疗能够更为显著减轻粘膜症状［16］。鼻腔黏膜电镜检查观察组治疗后鼻腔黏膜纤毛排列整齐且浓密，柱状细胞紧密排列，鼻腔黏膜纤毛系统修复效果更优，从图2a～2b观察到对照组鼻腔黏膜纤毛排列仍较杂乱且稀疏，柱状细胞稀疏排列，这与布地奈德对鼻腔炎症的显著改善作用［17］。

综上所述，布地奈德喷雾剂辅助鼻内镜手术治疗CRS伴AR能显著缓解鼻腔黏膜及临床症状，提升对鼻腔黏膜的超微结构修复效果，提升综合疗效。