苏明浩，曹 明

（秦皇岛市海港医院老年病科，秦皇岛 066000）

糖尿病肾病（DN）是最严重的2型糖尿病（T2DM）微血管并发症，我国T2DM患者中的DN患病率超过了30%，即使是早期DN，也会导致T2DM患者的预期寿命平均缩短16年，死亡风险增加一倍［1］。在发达国家，DN导致的终末期肾病（ESRD）病例约占50%［2］，在我国，这一比例也高达25%～40%，是导致患者进行维持性血液透析的重要原因和威胁人类生命健康的重大慢性非传染性疾病之一［3］。DN的发病机制十分复杂，至今尚未完全阐明，学术界已经筛选出多种与DN发病相关的因素。同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫非必需氨基酸，在机体内发挥着维持含硫氨基酸平衡的生理作用［4］。近年来的研究结果显示，高同型半胱氨酸血症（HHcy）与T2DM及DN均具有密切的关系，已成为一种公认的DN危险因素［5］。甲钴胺联合叶酸是临床上针对HHcy的常用方案，大量研究证实了对于DN患者给予叶酸联合甲钴胺进行干预治疗，能够降低患者的血浆Hcy水平，但这种方案对于DN患者的尿蛋白指标的改善作用并不明确，特别是长期的连续干预和评价研究十分缺乏，基于这一研究现状，本研究针对甲钴胺联合叶酸对伴有HHcy的DN患者尿蛋白的影响进行了连续52周的监测评价，旨在为DN的临床治疗提供研究依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2016年6月～2017年7月在医院治疗的70例DN合并HHcy患者作为研究对象，应用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各35例。两组患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准符合中华医学会内分泌学分会制订的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》中的DN诊断标准［6］和中国高血压防治指南修订委员会制订的《中国高血压防治指南》中的HHcy诊断标准［7］，患者近三个月内两次测量24h尿蛋白定量＞0.3g/24h，血浆Hcy水平高于≥10μmol/L，血压平稳（≤160/90mmHg）、长期血糖控制水平较好（糖化血红蛋白水平（HbAlc）≤8.5%）。临床资料完整。

1.1.2 排除标准进展到肾衰竭期（肾小球滤过率（GFR）＜15mL/min.1.73m2）的患者；合并有恶性肿瘤、自身免疫疾病、血液疾病及除糖尿病原因外急慢性肾损害的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治疗方案对照组患者根据中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制订的《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》［8］给予常规治疗，主要是调节生活方式、控制血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱等。研究组患者在常规治疗基础上给予口服甲钴胺片（批号：国药准字H20030812，卫材（中国）药业有限公司生产，规格为0.5mg*10片*2板）联合口服叶酸片（批号：国药准字H12020215，天津力生制药股份有限公司生产，规格为5mg*100片）进行治疗，甲钴胺片用量为一日3次，每次1片，叶酸片用量为一日3次，每次2片。两组均连续干预52周。治疗期间停用一切可能影响叶酸、Hcy代谢的药物。

1.3 观察指标于治疗前、治疗第12周、第20周、第36周、第52周采集两组患者的空腹外周血、24h尿液样本，采用Iris iRICELL型全自动尿液分析系统（美国Beckman Coulter公司生产）对24h尿蛋白定量进行检测和分析。血液样本经抗凝处理后分离血浆，应用全自动荧光偏振免疫分析仪对两组患者的血浆Hcy水平进行检测和比较，采用放射免疫法对对两组患者的血浆叶酸水平进行检测和比较。对两组患者治疗期间的不良反应情况及治疗依从性进行随访和对比，随访周期为每周一次，随访方式为电话随访与登门随访相结合。

1.4 统计方法采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用mean±SD形式表示，两组之间的差异比较采用独立样本t检验，两组多时点数据差异的比较采用重复测量数据的方差分析进行处理，计数资料采用百分率的形式表示，两组之间的差异比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较两组患者在年龄、性别、病程、血糖指标、血脂指标、血压指标、肾功能指标方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前、后24h尿蛋白定量水平的比较两组患者治疗前、后24h尿蛋白定量水平的组间差异、组内差异、组间·组内交互差异均有统计学意义（P＜0.05），其中，两组患者治疗前的24h尿蛋白定量水平的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后各时点的24h尿蛋白定量水平逐渐降低，且研究组患者治疗后各时点的24h尿蛋白定量水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者的临床资料比较

表2 两组患者治疗前、后24h尿蛋白定量水平的比较（g/24h）

2.3 两组患者治疗前、后血浆Hcy水平的比较两组患者治疗前、后血浆Hcy水平的组间差异、组内差异、组间·组内交互差异均有统计学意义（P＜0.05），其中，两组患者治疗前的血浆Hcy水平的差异无统计学意义（P＞0.05），研究组患者治疗后各时点的血浆Hcy水平逐渐降低，对照组患者血浆Hcy水平虽有降低但幅度较小，且研究组患者治疗后各时点的血浆Hcy水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前、后血浆Hcy水平的比较（μmol/L）

2.4 两组患者治疗前、后血浆叶酸水平的比较两组患者治疗前、后血浆叶酸水平的组间差异、组内差异、组间·组内交互差异均有统计学意义（P＜0.05），其中，两组患者治疗前的血浆叶酸水平的差异无统计学意义（P＞0.05），研究组患者治疗后各时点的血浆叶酸水平逐渐升高，对照组患者血浆叶酸水平虽有升高但幅度较小，且研究组患者治疗后各时点的血浆叶酸水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前、后血浆叶酸水平的比较（mmol/L）

2.5 两组患者治疗不良反应和治疗依从性的比较两组患者治疗期间均未见严重不良反应，未见因不良反应停药或退出研究的病例；随访结果显示，两组患者对治疗的依从性均较好。

3 讨论

本研究结果显示，与应用常规疗法相比较，针对合并HHcy的DN患者在常规疗法的基础上长期应用甲钴胺和叶酸进行干预，能够持续而显著地提高治疗效果，更加显著地降低患者的尿蛋白水平，保护患者的肾功能，有利于控制DN的进展，改善患者的预后，而且治疗的安全性和患者的依从性均较好。在近年来的研究中，有的研究者通过针对H型原发性高血压肾病患者的干预研究发现，叶酸联合甲钴胺具有降低患者的24尿蛋白定量、保护肾脏功能的作用［9］。较早些的研究也提示了口服叶酸及甲钴胺可在一定程度上降低DN患者的尿蛋白排泄率。但这些研究的干预时间均为12周，未开展长期的连续评价研究，而本研究对这一方案的肾保护效果进行了长期评价，进一步支持了上述的研究成果。笔者认为，叶酸联合甲钴胺方案能够达到上述治疗效果，其可能的机制是甲钴胺具有改善DN患者血清血管生成素-2、血管内皮细胞生长因子、8-异前列腺素F2α水平，从而保护神经、血管内皮的结构和功能［10］；降低DN患者的血清C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平，抑制血管内皮炎症反应［11］；调节DN患者的丙二醛、超氧化物歧化酶、P物质、神经肽Y、胱抑素C、γ-谷氨酰转移酶水平，调整机体氧化应激状态［12-13］。而叶酸也具有缓解氧化应激损伤、降低Hcy水平、提高血管内一氧化氮水平、扩张血管、改善脂质代谢紊乱等作用［14］，并可缓解T2DM患者体内的胰岛素抵抗和炎症损害、降低血糖水平和动脉粥样硬化程度［15-16］。将叶酸联合甲钴胺进行联合应用可发挥协同作用，有的动物模型试验研究结果显示，相对于单独应用叶酸或甲钴胺，叶酸联合甲钴胺的干预方案可更加显著地减少糖尿病大鼠的24小时尿微量蛋白的增幅和肾脏病变程度，并提升谷胱甘肽过氧化物酶水平、降低丙二醛水平［17］，为进一步研究提供的线索，但近年来针对这一课题的临床研究较少，其确切机制还需要进一步的基础研究予以证实和讨论。

本研究结果同时证实了与应用常规疗法相比较，针对合并HHcy的DN患者在常规疗法的基础上长期应用甲钴胺和叶酸进行长期干预，能够显著降低患者血浆Hcy水平、提升血浆叶酸水平，这一结果与大多数的短期干预研究结果一致［18］，笔者认为，这在另一个侧面支持了DN患者长期补充叶酸和甲钴胺的重要意义。HHcy与DN的相关性已被大量研究证实，血浆Hcy水平与DN、糖尿病视网膜病变等T2DM微血管病变的发生密切相关［19］。随着T2DM患者肾损害的发生和进展，患者的血清Hcy水平也会逐渐升高，并且其水平与人体的甲钴胺等B族维生素水平呈负相关关系［20］，Hcy的升高可通过诱导炎症反应与氧化应激、损伤血管内皮细胞、影响凝血功能、促进平滑肌细胞增生、影响脂质代谢、促进甲基化反应、激活磷酸化应激活化蛋白激酶信号等机制促进微血管病变的发生，还能够直接作用于肾小球细胞从而导致肾小球功能异常、促进肾小球的硬化，推动肾病向ESRD阶段进展［21-22］。因此，针对DN患者的HHcy进行干预和治疗，对于控制病情进展具有积极的意义。本研究中观察到患者血浆叶酸水平的升高主要得益于长期的干预效果，提升机体叶酸水平是降低HHcy危害的重要手段，相关研究结果显示，在高血压或T2DM导致的肾损害患者中均可观察到机体叶酸的缺乏，其血浆叶酸水平均与血浆Hcy水平呈负相关关系［23］，而且叶酸水平与早期DN的相关性要高于甲钴胺［24］，因此，在针对DN的治疗中也要高度重视提高患者机体的叶酸水平。

综上所述，在DN合并HHcy患者的治疗中，在常规疗法的基础上长期应用甲钴胺联合叶酸进行干预，能够更加显著地降低患者的尿蛋白水平和血浆Hcy水平，提升血浆叶酸水平，保护患者的肾功能，有利于控制DN的进展，改善患者的预后，且治疗的安全性和依从性均较好。