杨坤 谢国庆 吴鹏 魏海清 陆金荣 任忠明

前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）损伤在膝关节外伤中较为常见，多因膝关节不稳致关节附件损伤，最终继发骨性关节炎等严重后果［1］。随着微创技术的发展，关节镜下全内技术重建ACL得到逐步推广，已有研究表明其在恢复膝关节稳定性上取得优良的临床疗效［2］。近期研究发现ACL重建疗效在不同性别患者间无明显差异［3］，但年龄因素是否影响术后疗效尚有争议，故本研究拟探讨全内技术腓骨长肌腱前半部（AHPLT）重建ACL在不同年龄组中的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年1月至2018年4月本院收治的ACL损伤患者46例，分为青年组（20～39岁）和中年组（40～59岁）。青年组共20例，其中男17例，女3例；致伤因素：运动伤14例、交通伤3例、其他外伤1例；合并伤：半月板损伤6例、其他2例。中年组共18例，其中男14例，女4例；致伤因素：运动伤6例、交通伤8例、其他外伤4例；合并伤：半月板损伤9例、其他3例。纳入标准：（1）病史、症状、体征及膝关节MRI支持ACL完全或大部分断裂者；（2）20～59岁；（3）年龄病程＜3个月；（4）随访时间达到1年。排除标准：（1）膝关节（周围）骨折；（2）内外侧副韧带、后交叉韧带损伤；（3）患肢外踝软组织条件差；（4）软骨剥脱等关节炎表现。

1.2 手术方法 所有手术均由同一医疗小组完成。（1）麻醉与体位：全身麻醉，平卧位。（2）关节镜探查：探查ACL连续性及张力，明确ACL断裂或失用后刨削ACL主体，保留残端约0.5cm。若有半月板损伤行修整成形（无缝合病例）。（3）移植物准备：外踝后凸近侧长约1.0cm纵行切口，取AHPLT双折为四股，两端套入两枚tightrope带袢钢板，进行编腱缝合，备用。（4）建立骨道：专用翻转钻头由腔内向腔外建立股骨、胫骨隧道。（5）ACL重建：AHPLT植入隧道，两端tightrope带袢钢板横跨隧道外口骨皮质，适当收紧引线后探查韧带张力满意。

1.3 术后康复 可调角度支具固定患膝于伸直位2周（踝泵、直腿抬高等股四头肌等长收缩锻炼）。两周后支具调整为30°，以后每周增加30°。6周后支具保护下可部分负重。3～6个月后可进行快走、慢跑等活动。6个月后可适当加大运动强度。

1.4 疗效评估 术前、术后1年随访时分别测量患者患肢Lachman试验、轴移试验、关节活动度及Lysholm评分、IKDC评分评价膝关节稳定性。Lachman试验阳性临床分级：Ⅰ级，检查者可感觉出胫骨轻度前移；Ⅱ级，检查者能从膝关节侧面发现髌韧带正常坡度消失；Ⅲ级，仰卧时胫骨近端后方放置直径10cm圆枕，胫骨被动向前移位；Ⅳ级，膝关节屈曲时胫骨上端自动向前移位。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 在患者年龄上，两组间差异具有统计学意义（P＜0.001），而两组在受伤至手术时间上并无明显差异（P＞0.05）（见表 1）；术前膝关节 Lachman 分级、轴移试验、膝关节活动度及Lysholm、IKDC评分，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2、3）。

表1 两组间一般资料比较（±s）

表1 两组间一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 受伤至手术时间（d）青年组 20 29.6±6.1 20.9±6.6中年组 18 49.1±6.5 22.4±10.5 t值 -9.477 -0.535 P值 ＜0.001 0.597

表2 两组间术前膝关节功能指标比较（n）

表3 两组间术前膝关节功能指标比较（±s）

表3 两组间术前膝关节功能指标比较（±s）

组别 n 关节活动度（°） Lysholm评分（分） IKDC评分（分）青年组 20 99.50±9.30 40.25±6.50 43.10±5.00中年组 18 101.67±7.67 41.83±8.44 42.72±6.27

2.2 临床疗效 术后1年随访时，两组患者膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分较术前均明显改善（见表4、5）。青年组Lysholm评分明显高于中年组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。而Lachman试验分级、轴移试验、膝关节活动度及IKDC评分，两组间差异并无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组间1年随访膝关节功能指标比较（n）

表5 两组间1年随访膝关节功能指标比较（±s）

组别 n 关节活动度（°） Lysholm评分（分） IKDC评分（分）青年组 20 133.00±5.48 91.10±3.78 87.50±5.20中年组 18 130.27±6.06 87.44±3.28 85.39±4.70 t值 1.455 3.168 1.307 P值 0.154 0.003 0.199

2.3 手术并发症 术后患者均未发生膝关节感染、重建韧带再次断裂、膝关节僵直等并发症，仅有1例青年患者术后3个月发现胫骨端带袢钢板内陷，但Lachman试验阴性，后期随访膝关节稳定，未予特殊处理。

3 讨论

用于ACL重建的移植物主要有同种异体肌腱、人工韧带及自体肌腱。同种异体肌腱移植具有来源广、无供区损害、缩短手术时间等优势。自体移植物多为腘绳肌腱和腓骨长肌腱，较前者而言，腓骨长肌腱是一种新兴自体移植物。临床研究表明腓骨长肌腱弹性模量及最大负荷量均大于正常ACL［4］，AHPLT作为自体移植材料重建ACL获得良好的临床疗效，且对踝关节、足弓静力学结构无明显影响及可操作性强等优势，但两者用于重建ACL均可获得优良的初期临床效果。本研究取自体AHPLT重建ACL，随访评估Lachman试验、轴移试验、关节活动度等客观指标及膝关节Lysholm评分、IKDC评分等主观感受均获得满意疗效，较术前明显恢复膝关节功能，且无明显不良事件发生。

近期有学者研究发现ACL重建术后临床疗效与年龄、受伤时间无明显相关，且合并半月板损伤并不影响ACL重建术后早期膝关节功能恢复［5］。本资料中合并半月板损伤虽占比高达39%（15/38），但均取得满意临床疗效，与上述研究结果相符。不同的是，本资料发现青年组患者术后1年随访时膝关节Lysholm评分明显高于中年组患者，但两组在其它评价指标上并无明显差异。分析两组术后均获得满意疗效主要体现：（1）AHPLT的优势：取腱区距离膝关节位置较远，取腱后对患肢步态及踝关节稳定性未受明显影响，且不会额外丢失膝关节屈膝、内旋肌力，对于活动量较大的青年患者更具优势。（2）TightRope&全内技术的优势：全内技术中翻转钻的使用，可根据移植物的长度、直径精准建立与之相匹配的骨隧道，腱骨间接触面积大更利于腱骨愈合，可更好维持关节腔内环境稳定，更有利于韧带残端纤维细胞长入及血管、韧带重塑。而TightRope带袢钢板不仅获得可靠的肌腱弹性固定，同时也规避了界面螺钉挤压切割肌腱的风险。（3）保残处理的优势：ACL残端适量保留，不仅对术后患膝本体感觉恢复具有积极作用，亦可较好封闭隧道以减少关节滑液渗入，促进腱骨愈合及膝关节功能的恢复。（4）微创切口的优势：仅取4个长约1cm小切口，患者（尤其是青年患者）多获得更好的主观感受。此外，尚无其他特别有力的论据及机制研究对上述结果加以佐证。

虽然本研究制定较严格的纳入、排除标准，尽可能减少其它因素对统计结果的影响，但研究样本量较小及随访时间较短，仍是本研究最大的短板，可能增加研究结果误差。对此作者将继续增加样本量、延长随访时间，并进一步对青、中年患者接受不同术式（或移植物）重建的临床疗效进行研究，以期对不同年龄段患者的手术方式选择具有一定的临床指导意义。