龚洁

南昌市第三医院 （江西南昌 330009）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是较为常见的导管植入术，具有操作简便、导管留置时间长及安全有效等优点，多用于行中长期静脉输液治疗及肿瘤疾病化疗的患者中，能够避免因长期输入刺激性及高渗性药物的多次穿刺为患者带来的痛苦，目前已广泛应用于临床[1]。彩色多普勒超声的发展有助于提高PICC 的置管成功率。但在带导针穿刺的实践中发现，该方法无法灵活改变穿刺针方向，易出现导针器与穿刺针分离的情况。随着改良塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）的运用，无导针穿刺更利于寻找静脉血管，进而提高PICC 的置管成功率[2-3]。基于此，本研究探讨无导针支架穿刺在行超声引导下MST-PICC 患者中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年7月至2020年3月于我院行超声引导下MST-PICC的156例患者的临床资料，将无导针支架穿刺的77例作为观察组，采用带导针支架穿刺的79例作为对照组。对照组男4例，女75例；年龄33～74岁，平均（51.39±8.91）岁；置管时间50～94 d，平均（71.36±8.37）d。观察组男4例，女73例；年龄34～75岁，平均（51.43±8.89）岁；置管时间50～97 d，平均（71.41±8.44）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均采用彩色多普勒超声诊断仪（深圳开立生物医疗科技股份有限公司，粤械注准20172230875，频率设置为9～12 MHz）及PICC 穿刺包（巴德血管通道系统公司Bard Access Systems，Inc，国械注进20173771671，导管长度为60 cm，外径为1.4 mm）行超声引导下PICC。

观察组采用无导针支架彩超仪（开立生物医疗有限公司）辅助穿刺的方式：首选贵要静脉穿刺，选择上臂中1/3处为穿刺点，对穿刺手臂进行消毒，于B 超下结合血管解剖部位找到穿刺血管，一手轻轻移动探头，使靶血管横截面在彩超屏幕显影，观察血管的直径、弹性、血流；在上臂中1/3处穿刺，下针时对准血管横切面的中心位置，根据血管深度选择合适的进针角度，一般选择20°～70°，过程中注意观察屏幕，并根据屏幕显影及时调整进针角度，保障穿刺血管位于针头正下方的位置，当屏幕血管中出现亮点，表示穿刺针已进入血管（探头可稍做上下移动）；待穿刺针尾部可见血液滴出，放下探头，一手固定穿刺针，并可降低穿刺针的角度，同时另一只手从穿刺针尾部送入导丝，置入导丝1/2，并拔出穿刺针，进行局部麻醉，随后将血管鞘从导丝末端置入，打开血管鞘锁扣，连同导丝及内芯一并撤出；然后顺着鞘管置入导管，注意动作轻柔缓慢，导管置入15 cm 左右时，指导患者压低下颌并转向穿刺手臂，将导管置入至预定长度；最后使用探头探测颈内静脉处，观察导管是否出现移位，确认无移位后与外延管连接，固定导管。

对照组采用带导针支架彩超仪（开立生物医疗有限公司）辅助穿刺的方式：对穿刺血管进行超声评估，首选贵要静脉穿刺，选择上臂中1/3处为穿刺点，对穿刺手臂消毒，于B 超下结合血管解剖部位找到穿刺血管，并在超声探头上安装专用导针支架，根据靶血管穿刺部位的深度，选择20 G 或21 G 的穿刺针，再选择相应的导针支架，使靶血管的中心在屏幕中线上，穿刺针安放在导针支架上，探头垂直于皮肤表面，见屏幕有亮点，且穿刺针可见血液滴出，即压低针头角度送入导丝，分离导针支架，送入导丝，其他操作同观察组。

1.3 临床评价

（1）比较两组的一次性穿刺成功率及置管成功率：超声检查显示导管尖端位于上腔静脉表示置管成功。（2）采用简易量表方式评估两组置管后的舒适度及日常生活影响程度：舒适度，无任何不适为0分，轻微不适感为1分，少许疼痛感为2分，明显疼痛感为3分，分数越低表明舒适度越高；日常生活影响程度包括对体力活动、交际、工作、洗澡4个方面的影响，总分为4分，分数越高表明影响程度越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组一次性穿刺成功率及置管成功率比较

观察组一次性穿刺成功率及置管成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一次性穿刺成功率及置管成功率比较[例（%）]

2.2 两组置管后生命质量比较

置管后，观察组舒适度及日常生活影响程度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组置管后生命质量比较（分， ±s）

表2 两组置管后生命质量比较（分， ±s）

组别 例数 舒适度 日常生活影响程度对照组 79 2.31±1.14 3.07±1.15观察组 77 1.66±1.15 2.01±1.12 t 3.545 5.830 P 0.001 0.000

3 讨论

随着肿瘤化疗、静脉输液等人群的增多，静脉炎、药物外渗等并发症的发生也随之增多，不仅增加了医疗风险和患者痛苦，同时也加大了医护人员的护理劳动强度。因此，寻找无痛性、安全性高的静脉治疗途径对长期接受静脉治疗的患者尤为重要。PICC 可有效避免手臂静脉与药物之间的直接接触，加之大静脉血流速度能够快速稀释化疗药物，从而可消除药物对血管的刺激。因此，PICC 能够保护患者上肢静脉，减轻疼痛，进而提高生命质量，目前已被广泛应用于临床[4]。无导针支架于超声引导下结合MSTPICC 穿刺置管，具有能够选择合适的留置部分、血管通道及穿刺方法等的优势，不仅可提升护理人员对上臂血管的评估能力，便于灵活操作，且血管内部结构更加直观，能够清晰导管走向，可实现实时引导直至穿刺进入血管腔，显著提高了穿刺的便捷性和准确性，而且能够有效防止对周围组织的损伤，进而减轻患者痛苦。

外周静脉如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉均可作为PICC 的置管途径。因具有管径粗、走行直、缺少静脉瓣等特点，贵要静脉成为PICC 的首选置管穿刺点。本研究结果显示，观察组一次性穿刺成功率、置管成功率均高于对照组，且置管后舒适度及日常生活影响程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；表明无导针支架穿刺置管能够有效提高穿刺成功率、置管成功率及患者置管后的生命质量。分析原因在于，对超声引导下的MST-PICC而言，超声技术能够直观地了解患者的静脉血管结构，保障管鞘方向的准确性；使用MST 技术时采用的穿刺针较细，且仅对皮肤表层进行操作，因此对静脉血管损伤较小，不会对皮下组织产生影响，且穿刺后，对患者手部关节影响较小，可有效提高置管后的舒适度，进而减少置管移位或出血等不良事件的发生；无导针的限制，操作者能够根据血管状态灵活改变穿刺方法及探头方向，可提高特殊血管条件的穿刺成功率；此外，在PICC 置管不多的基层医院，若没有专用的带导针支架PICC 置管彩超仪，可通过医用的彩超来更好地进行超声引导下的MST-PICC，具有明显优势[5]。

综上所述，无导针支架穿刺应用于超声引导下的MSTPICC，不仅可使操作更加灵活，还能够提高一次性穿刺成功率及置管成功率，可避免重复穿刺为患者带来的痛苦，准确性及安全性均较高。