邱婷,卫雅蓉,肖婷,王丽珍,柯晓燕

孤独症谱系障碍(ASD)是起病于儿童早期的神经发育障碍，全球患病率达1%～2%[1]，严重危害儿童青少年健康。美国《精神障碍诊断和统计手册》第 5版(DSM-5)[2]的ASD核心症状由DSM-IV的3条改为 2 条，并提出症状必须在儿童早期(婴幼儿时期)出现。目前全世界广泛使用的ASD早期筛查工具改良婴幼儿孤独症量表(M-CHAT)[3]灵敏度、特异度均较高。2004年香港Wong等[4]对M-CHAT进行了本土化研究，调整了阳性判别标准，并增加了医生访谈部分，设计而成婴幼儿孤独症量表-23(CHAT-23)；近年来逐步在国内城市推广使用。本研究基于DSM-5的诊断标准，分别采用M-CHAT和CHAT-23对年龄为18～30个月的ASD患儿及同年龄的正常儿童进行ASD早期筛查，进一步比较CHAT-23和M-CHAT的临床适用性。

1 对象和方法

1.1 对象 ASD组：选取2017年9月至2018年10月在本院儿童心理门诊确诊为ASD的18～30个月龄患儿54例，入组者均符合DSM-5的诊断标准；排除明确的颅脑外伤史、神经系统或严重躯体疾病史、Rett 综合征。其中男50例，女4例；年龄18～30个月，平均(24.3±4.2)个月，其中18～24个月29例，25～30个月25例。对照组：同期选取在本院健康体检的性别、年龄与ASD组匹配的正常儿童54名，排除标准同上。其中男49名，女5名；年龄18～30个月，平均(23.7±4.3)个月，其中18～24个月37名，25～30个月17名。两组间年龄、性别比较差异无统计学意义。入组者监护人均同意参加本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 M-CHAT评估 M-CHAT适用年龄为18～24个月龄的儿童，含23项问题，由主要照料者完成家长问卷部分的填写，需回答“是”或“否”；其中核心项目为第2、7、9、13、14、15题。筛查阳性标准为23项中3项阳性或6项核心项目中2项阳性。对于筛查阳性的儿童，进行现场询问，以排除家长因理解错误造成的假阳性。

1.2.2 CHAT-23评估 CHAT-23适用年龄为18～24月龄的儿童，包含家长问卷部分(A)和观察部分(B)。 家长问卷部分为M-CHAT中的23项问题，其中核心项目为第2、5、7、9、13、15 、23题；将回答区分为“没有”、“偶尔”、“有时”、“经常”4个维度，由家长填写。观察部分含4个项目，由专业医务人员进行测评。筛查阳性标准：①家长问卷部分：总23项中6项阳性或7项核心项目中有2项阳性；②观察部分：4项中2项阳性。对CHAT-23家长自填问卷阳性的患儿，由医务人员给予观察项目进行测评。

2 结果

2.1 M-CHAT与CHAT-23筛查结果比较 ①ASD组：M-CHAT筛查阳性53例，阴性1例； CHAT-23筛查阳性50例，阴性4例；②对照组： M-CHAT筛查阳性3例，阴性51例； CHAT-23筛查阳性2例，阴性52例。

2.2 M-CHAT与CHAT-23筛查结果的灵敏度与特异度比较 M-CHAT筛查灵敏度98.1%，特异度94.4%；CHAT-23筛查灵敏度92.6%，特异度96.3%；M-CHAT筛查的灵敏度高于CHAT-23(χ2= 0.839)，M-CHAT的特异度低于CHAT-23(χ2=1.000)，但差异无统计学意义。见表1。

表1M-CHAT与CHAT-23筛查灵敏度与特异度比较(%)

项目M-CHAT23项≥3项6项≥2项CHAT-2323项≥6项7项≥2项灵敏度98.1090.7090.7092.60特异度94.4098.10100.0096.30误诊率1.909.309.307.40漏诊率5.601.900.003.70约登指数92.5088.8090.7088.90Kappa值0.9260.8890.9070.889

2.3 不同年龄段M-CHAT和CHAT-23筛查阳性率比较 ASD组及对照组中不同年龄段M-CHAT和CHAT-23筛查阳性率比较差异无统计学意义。见表2。

表2 不同年龄段M-CHAT和CHAT-23筛查阳性率比较(例数，%)

3 讨论

早期发现ASD是其早期得到干预的关键，事实上ASD患儿症状在婴幼儿时期即已存在[5-6]。至少有80%的家长在患儿2岁前已经有了初步的怀疑，但因为筛查的缺乏，大部分的ASD诊断都是在3～4岁以后[7]。M-CHAT是目前全世界广泛使用的ASD早期筛查量表，该量表适用于18～24个月儿童。美国6个州的普查[8]显示，60%的18个月幼儿和50%的24个月幼儿接受了ASD的M-CHAT筛查。国外研究[9]显示其筛查灵敏度为97%，特异度为99%；国内研究[10]也显示其灵敏度达94%；本研究结果与上述结果近似。

CHAT-23作为第一个本土化的ASD早期筛查工具，近年来在我国部分地区逐渐推广使用。2010年邬方彦等[11]在上海卢湾区进行的研究显示该量表的灵敏度和特异度分别为94%和88%；随后在上海徐汇区开展的研究[12]验证了CHAT-23是一种适用于初级医疗保健机构的ASD筛查的有效工具。目前国内仅有的一项CHAT-23和M-CHAT临床比较研究[13]结果显示M-CHAT特异度低于CHAT-23，灵敏度比较两者差异无统计学意义。但该研究是基于DSM-IV诊断标准，以典型孤独症为主，ASD中的轻型或不典型病例可能被漏诊。本研究首次以DSM-5诊断标准为金标准，比较M-CHAT与CHAT-23早期筛查ASD中的适用性，结果发现M-CHAT和CHAT-23的灵敏度和特异度差异无统计学意义，其灵敏度和特意度均较高，提示M-CHAT和CHAT-23均适用于ASD早期筛查。如运用在大规模的筛查中，原则上是优先考虑灵敏度；本研究和国外研究结果均显示M-CHAT灵敏度的值稍高于CHAT-23，并且由于问题选项简单，仅需要家长填写，无需专业人员进行测评，可节省人力成本，更具有操作性。同M-CHAT相比，CHAT-23增加了专业人员访谈部分(B)，含4个题目，观察儿童4个方面能力(目光接触、假扮游戏、指点、共同注意)，对于初筛阳性儿童可进行复筛，从而排除家长填写结果的假阳性。因此在医疗保健机构常规筛查时，可以考虑将二者结合起来使用，采用M-CHAT进行初筛，对于初筛阳性儿童，采用CHAT-23(B)进行复筛，复筛阳性儿童再进行进一步的诊断。

在筛查量表的适用年龄上，国外有研究[14]提出将M-CHAT适用年龄扩展为48个月。本研究结果显示，两个量表的筛查阳性率在18～24个月与25～30个月两个年龄亚组间差异无统计学意义，可见量表的适用年龄可以扩大至30个月龄。对30个月以上儿童的适用性还需要进一步验证。此外本研究群体是基于市级妇幼保健院的就诊人群，纳入的样本量有限，未来的研究需要进一步对基层儿童保健中心体检的18～48个月儿童进行全面的筛查，并对M-CHAT和CHAT-23筛查的适用性进行探讨，从而为ASD的早期筛查提供更多的临床依据。