陈家敏，舒 玲，覃春燕，唐勇华

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

干眼是以泪膜稳态失衡为特点并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病之一［1］，泪膜失平衡下，干眼最常见的症状有眼部干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳，严重可伴有眼表损害。2017 年全球干眼发病率为5%～50%［2］，我国的干眼发病率为21%～30%［1］，基于我国的卫生条件，干眼的发病率逐年增高，且严重影响患者的工作效率和生活质量，成为国际上的一个研究热点。

西医对于干眼的主要治疗方法是补充人工泪液、局部抗炎、雄激素替代疗法及手术等。中医主要治疗方法有中药方剂、熏眼结合睑板腺按摩、针灸、雷火灸、雾化、中药离子导入等，结合西医治疗，可以明显提高干眼疗效。随着干眼的生理、病理及发病机制研究不断深入，近年来中西医结合治疗干眼症取得新的进展，现综述如下。

1 病因病机

1.1西医认识 干眼是多种因素导致的泪膜不稳定［3］，包括环境干燥、睑板腺功能障碍、佩戴角膜接触镜、屈光手术、眼睑松弛综合征等。泪膜的不稳定、眼表炎症、眼表损伤以及高渗透压是造成干眼的四大主要因素［4］。干眼的核心机制是蒸发导致的泪液高渗，高渗的泪液通过直接损伤和促进炎症形成［5］，从而加重干眼。

1.2中医认识 干眼在中医为“白涩症”“神水将枯症”，是指由于泪液缺乏，致白睛、黑睛干燥失泽，自觉干涩不适。历代医家从脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证出发探讨干眼。王淑兰［6］认为本病多与肺、肝、肾有关，由于邪热留恋、肺阴不足、肝肾阴虚、气血亏虚等导致津液不能输布润泽五脏，津液不能上荣于目而致目失濡养。吴鲁华等［7］认为干眼是脏腑经络功能失调。燥邪犯肺，肺阴不足以上润于目。肝肾阴虚，肝之阴液耗伤，阴虚内热，虚热蒸灼，亦使泪液生化无源。或湿热蕴脾，脾失升清，目窍失养；或脾虚气弱，运化水湿失职，清阳不升，泪液不能上营。王佳娣等［8］认为五脏失于气血津液的濡养，则目失润泽，目珠必涩。阴血亏虚会累及肺、脾、肝、肾等脏。同时，外感燥热之邪，则进一步损伤气血津液，致阴津耗损，目失濡养。

2 干眼的治疗

2.1中药内服治疗 中药汤剂治疗干眼症大多以滋阴润燥、补益肝肾、益气养阴为主。张慧西等［9］中医辨证治疗不同证型干眼症患者，对照组40 例（80眼）予聚乙二醇滴眼液局部点眼，治疗组40 例（80眼）在此基础上进行中医辨证施治:邪热留恋型予桑白皮汤加减，肺阴不足型予养阴清肺汤加减，肝经郁热型予丹栀逍遥散加减，气阴两虚型予生脉散合杞菊地黄丸加减。观察治疗前后泪液分泌试验（SIT）、泪膜破裂时间（BUT），结果两组治疗后SIT值、BUT 值均有改善，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组总有效率为95%，高于对照组的85%（P＜0.05）；治疗组干眼症状积分改善优于对照组（P＜0.05）。祖冬梅［10］将肝肾阴虚型干眼症患者65 例予滋肾养肝润目汤（枸杞子、黄精、菊花、熟地黄、山药、山茱萸、白茯苓、牡丹皮、沙参、石斛、麦冬、墨旱莲、女贞子、密蒙花、白芍、桔梗、陈皮、甘草）治疗，对照组62 例给予0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼，7 d 为1 个疗程，治疗4 个疗程后，治疗组的SIT、BUT 值高于对照组，角膜荧光素染色（FL）值低于对照组，治疗组总有效率为90.7%，高于对照组的79%（P＜0.05）。付学玲等［11］选取糖尿病超乳术后干眼并角膜上皮损伤患者，对照组56例予玻璃酸钠滴眼液联合普拉洛芬滴眼液治疗，观察组58 例在对照组基础上加服芪明颗粒（由黄芪、葛根、生地黄、枸杞子、决明子、茺蔚子、蒲黄、水蛭等中药组方），治疗4 周后，发现观察组SIT、BUT 值均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），证实在稳定泪膜、减轻局部症状、修复损伤角膜上皮方面联合使用中药、人工泪液与非甾体类抗炎药更具优势。李点等［12］将120 例干眼症患者分为两组各60 例，对照组予新泪然滴眼液滴眼，治疗组予养阴润目丸（组方:生地黄、当归、枸杞子、沙参、白芍、石斛等）内服。结果治疗组治疗后SIT值明显增加，BUT 明显延长，与治疗前和同期对照组比较有显著性差异（P＜0.01），同时治疗组治疗后FL 较对照组明显好转（P＜0.05）。治疗组总有效率为86.7%，高于对照组的63.3%（P＜0.05）。崔鸿峥等［13］将78 例干眼患者分为两组各39 例，对照组予局部人工泪液，观察组予人工泪液配合中药益气养阴散瘀方（熟地黄、山药、牡丹皮、西洋参、女贞子、旱连草、枸杞子、菊花、陈皮、甘草、桃仁、红花、山芋、夜明砂）治疗。结果两组SIT、BUT 值较治疗前明显改善，FL 值较治疗前降低，观察组优于对照组（P＜0.05）；观察组有效率为83%，高于对照组的71%（P＜0.05）。

2.2中药外用治疗 中药液通过超声雾化机雾化形成微小颗粒，直接作用于眼部，能增加渗透力及药物利用度，疏通经络，调畅气血。巴景斌等［14］报道对照组43 例采用卡波姆滴眼液每日4 次滴眼，雾化组44 例将沙参、柴胡、白芷、枸杞子、防风、菊花、桑叶煎煮后浓缩进行雾化治疗，每次10 min，每天1次，疗程1 周。两组眼部症状较治疗前均有明显改善，雾化组总有效率为87.5%，对照组为77.9%，雾化组疗效优于对照组（P＜0.05）。李玉兰等［15］报道人工泪液组30例予玻璃酸钠滴眼液滴眼，每天3次，中药超声雾化组30例将中药金银花、苍耳子、麦冬、冰片浓煎取汁20 ml，放入超声雾化机雾化熏眼，雾化15 min，每天1 次。两组均以7 d 为1 个疗程，治疗2 个疗程后两组临床症状均明显缓解，超声雾化组症状缓解率高达86.67%，优于人工泪液组的70%（P＜0.05）。蒋莉［16］研究中对照组42 例给予硫酸羟氯喹口服和玻璃酸钠滴眼液滴眼，观察组38 例在对照组基础上予以中药（谷精草、菊花、石斛、玄参、金银花）雾化配合0.1%维生素C 超声药物离子导入。每次20 min，每天1次，治疗28 d后观察组总有效率为86.84%，对照组总有效率为61.90%，观察组有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

另有报道采用中药熏眼结合睑板腺按摩治疗干眼。熏眼可改善眼周血液循环，睑板腺按摩能促进睑板腺内异常脂质溶解及排出，改善泪膜脂质层缺乏，缓解干眼症状。许春柳等［17］治疗干眼，对照组60 例予人工泪液滴眼及睑板腺按摩，观察组60 例在对照组基础上采用熏蒸方（熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、菊花、枸杞子）熏眼，早晚各1次，每次10 min。治疗4 周后观察组疗效优于对照组（P＜0.05），发现熏眼联合睑板腺按摩能增加泪液分泌量、延长泪膜破裂时间。王海燕等［18］将干眼患者分为两组观察，对照组100 例采用热敷+睑板腺按摩，观察组100 例采用中药熏眼+睑板腺按摩。观察组用熏眼方（金银花、蒲公英、赤芍、桂枝）煎汁后置入雾化罐熏眼15～20 min，然后再进行睑板腺按摩。干预3 个月后，观察组自觉症状、睑板开口状态、睑板挤压和脂质性状评分均显著低于对照组（P＜0.05），证实熏眼结合睑板腺按摩治疗干眼症效果确切。廖美英等［19］研究中对照组50 例采用常规护理（0.1%玻璃酸钠滴眼液，每天3 次），观察组50 例在对照组的基础上采用睑板腺按摩联合中药雾化熏眼治疗，将金银花、野菊花、薄荷、柴胡、大青叶、夏枯草、松花粉等制成喷雾剂，用超声雾化器进行喷雾治疗，每次20 min，每周3 次，疗程3 个月。结果观察组总有效率为94.0%，高于对照组的76.0%（P＜0.05）。

中药离子导入是通过直流电的电解、电渗等作用，使药物避开眼内固有屏障直接进入眼睛。史薇等［20］观察加减逍遥散方离子导入治疗睑板腺功能障碍所致的干眼，对照组50 例常规治疗，治疗组50例在对照组基础上加离子导入加减逍遥散方。组方:当归、白芍、牡丹皮、柴胡、茯苓、白术、党参、炙甘草、栀子、菊花、薄荷、密蒙花。每次20 min，每日1次，疗程1 个月。观察两组的BUT、SIT，结果治疗组治疗后SIT、BUT 值均高于对照组（P＜0.05），治疗组总有效率（86%）高于对照组（60%）。宋艳等［21］在对照组（72 例）常规治疗的基础上，疏肝健脾方组（74例）以柴胡、当归、白芍、生白术、茯苓、党参、炙甘草、密蒙花组方离子导入，每次20 min，隔日1 次，疗程1个月。两组BUT、SIT 值进行比较，结果疏肝健脾方组比对照组改善更为明显，疏肝健脾方组总有效率（83.78%）高于对照组（61.11%）。

2.3针刺治疗 由于眼周布满经络，而针刺能疏通经络，其简便易行，经济实惠。毛光兰等［22］报道观察组42 例采用针灸联合人工泪液治疗，对照组42例单纯予人工泪液治疗。观察组主穴取睛明、攒竹、太阳、四白、百会、神庭、风池；肝肾亏虚型加肝俞、肾俞、太溪、太冲，以滋补肝肾；肺阴不足型加肺俞、列缺、合谷、尺泽，以清热益肺；脾虚郁热型加脾俞、足三里、三阴交、丰隆，以补益脾胃。针刺手法为平补平泻，留针20 min。观察患者的SIT、BUT、FL 值及视功能，治疗后观察组BUT 值、视功能评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后FL 评分均显著降低，观察组SIT 值高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。证实针灸能改善干眼症患者的泪膜稳定性，增加泪液分泌，减少眼表损害。朱文增等［23］针灸治疗干眼27 例（54 眼），选取内睛明为主穴，太阳、攒竹、鱼腰、瞳子髎、天柱、供血（风池下1.5寸）、百会、神庭、神门、照海、中脘、天枢等为配穴，不行提插捻转等针刺手法，隔日治疗1 次，每周治疗3 次，连续治疗4 周。观察患眼症状及泪液分泌，结果干眼症状评分呈递减趋势，治疗后泪液分泌量增加（P＜0.01）。其中，症状改善显效12 只眼，有效37 只眼，无效5 只眼，总有效率达90.7%。谢汶璋等［24］在针灸治疗干眼中，两组均取用上睛明、下睛明、瞳子髎、攒竹、风池、合谷、三阴交、太溪、太冲，电针穴取双侧瞳子髎、攒竹。对照组30 例采用常规针刺（不提插捻转）加电针治疗，观察组30例采用导气针刺法（行导气法得气后留针）加电针治疗。对比两组的眼部症状、BUT 值、SIT 值、视觉模拟量表（VAS）评分，结果治疗后两组患者眼部症状积分、BUT 值、SIT 值及VAS 评分均较治疗前改善（P＜0.01），观察组在改善眼部症状积分和SIT 值方面优于对照组（均P＜0.05），两组在改善BUT 值及VAS 评分方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。观察组总有效率为86.7%，高于对照组的73.3%。说明针刺治疗能有效延长干眼症的泪膜破裂时间，改善患者泪液分泌，提高生活质量。同时，说明在电针的基础上增加导气针刺法可提高治疗干眼症的疗效。

2.4雷火灸治疗 雷火灸是通过温热效应作用于眼部穴位。邓小艳等［25］观察雷火灸联合玻璃酸钠滴眼液治疗干眼疗效，对照组23 例予玻璃酸钠滴眼液治疗，治疗组23 例予玻璃酸钠滴眼液联合雷火灸治疗。取穴:睛明（双侧）、四白（双侧）、合谷（双侧）、风池（双侧）、双眼部。结果治疗组的BUT、SIT 值提高情况及FL 值降低情况均优于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率为91.30%，明显高于对照组的69.57%。张阳［26］在人工泪液治疗干眼症的基础上结合中药熏眼、雷火灸治疗。中药组方为金银花、连翘、菊花、蝉蜕、丝瓜络、薄荷、枸杞子、荆芥、防风、蒲公英各15 g，桂枝、丁香各30 g。雷火灸取眼周穴位，睛明、四白、攒竹、鱼腰、瞳子髎、太阳、耳门、翳风。分四组观察，每组30 例。A 组予人工泪液+中药熏眼+雷火灸治疗，B组予人工泪液治疗，C组予人工泪液+中药熏眼治疗，D 组予人工泪液+雷火灸治疗。通过观察临床症状、BUT 值、SIT 值、FL 评分，A 组的临床症状评分、BUT 值、SIT 值、FL 评分与B、C、D 组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗有效率A 组为96.7%，B 组为60.0%，C 组为80.0%，D 组为83.3%。王禹燕等［27］治疗干眼，观察组32 例予眼周穴位（印堂、睛明、攒竹、鱼腰、四白）、耳穴（耳门、耳垂及翳风）、泪腺区雷火灸治疗，并进行眼睑按摩；对照组32 例局部点玻璃酸钠滴眼液。结果雷火灸组BUT、SIT、FL值较治疗前均有明显改善，优于人工泪液组（P＜0.05）。

3 结 语

西医治疗干眼主要以补充人工泪液、局部抗炎的眼药水为主，而眼药水中绝大多数含有防腐剂，对眼表造成进一步的损害。单纯的西医治疗疗效不如配合中药汤剂内服、外治、针灸或雷火灸等疗效好。由于中医治疗干眼症历史悠久，临床上也反复证明中药对干眼症有较好疗效，我们应当发挥中医中药的优势，进一步深入研究，坚持中西医结合治疗。综合上述文献，我们发现干眼中医辨证主要以肺阴不足、肝肾阴虚、气血亏虚为主，疗效评价主要是眼部症状、泪液分泌试验、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色等，但目前还缺乏统一的辨证标准，疗效观察不够细致而且干眼的疗效评价也缺乏规范。根据2018美国眼科学会干眼指南［28］，干眼的疗效检测主要有泪河高度测定、泪膜破裂时间、泪液渗透压测试、泪液分泌试验、角膜荧光素染色等，今后的研究中疗效观察应更客观，指标更丰富。中医治疗干眼规范化则有待于诊疗标准的统一，今后研究还应深度探究中医中药对干眼的治疗机制，尤其是分子机制及作用途径。