邓飞强

（中山大学附属第五医院，广东 珠海 519000）

中医学术语中存在不少近义词，如少阳病发热特点为“往来寒热”，而疟病发热特点为“寒热休作”，从字面意思理解，它们似乎均有间歇性恶寒、发热的属性。《中医诊断学》等现代中医教科书认为往来寒热是“恶寒与发热交替发作”，往来寒热发有定时的为疟疾，发无定时的为少阳病［1］。笔者参考相关文献，认为这种望文生义的观点混淆了这两种热型的本质，在本文中，对这两种热型做对比探讨，以期指导临床实践。

1 发热与“寒热”

现代医学认为发热是体温升高超过正常范围，是一种客观体征，人体发热是机体对致病因素的一种防御性的适应性反应。发热分为三种时相:体温上升期、高热持续期和体温下降期［2］。由于古代并无体温计及温度单位，中医学倾向于将发热作为症状，强调患者主体自觉发热或客体触诊患者皮肤时的灼热感（他觉发热）。因发热时常伴有恶寒、寒战，故常称之为“寒热”［3-4］。中医学认为，发热是邪正相争、正能抗邪的结果，是机体健壮的表现［5］，而恶寒是卫气虚馁或为邪所遏、正不胜邪的表现，如《伤寒论》第7 条［6］25“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，即三阳病正气充实能抗邪外出，故恶寒伴有发热，三阴病正气虚馁、无力抗邪，仅恶寒而无发热。其中三阳病各有其“寒热”类型:太阳病为“发热恶寒”，类似于体温上升期；阳明病为“发热不恶寒、反恶热”，类似于高热持续期；而少阳病的“往来寒热”与汗出热退的体温下降期却有所不同。

2 少阳病往来寒热

少阳为弱阳，且气血经过太阳病、阳明病两个阶段的消耗，已无力抗邪于表，故《伤寒论》第97 条［6］46谓之:“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。血气不足以抗邪于表，但尚能拒之于表里之间，正邪相争胶着而呈相持阶段，当虚馁的气血铆足力量、鼓舞卫气与邪相搏，卫气充实而达邪出表，热达腠开，则恶热、汗出；卫气因得不到气血的持续供应，正不胜邪，邪复向里，卫气虚馁而不能宣发以“温分肉”，则恶寒、无汗；由此产生恶寒、恶热一来一往的“往来寒热”现象。

《中医诊断学》认为往来寒热是“恶寒与发热交替发作”。而“恶寒与发热交替发作”容易令人误解为“恶寒与体温升高交替发作”。从体温调定点学说可知，患者恶寒时，处于体温上升期，此时已有发热；患者发热时，可处于体温上升期而恶寒，也可处于高热持续期而恶热。故“恶寒与发热交替发作”是不符合临床的。因三阳病均有发热，因此“往来寒热”也不是简单的自觉恶寒与自觉发热交替发作，而是“发热恶寒”与“发热恶热”两种状态的反复交替［7-8］。

从现代医学角度来看，往来寒热属于弛张热，为人体免疫机制（正）与致热原（邪）抗争而出现此消彼长、体温及体温调定点随之上下波动所导致的。当免疫机制清除致热原，体温调定点下移，则恶寒消失而恶热、汗出，当致热原强于免疫机制而不能被清除，则体温调定点上移，出现恶寒、寒战。有医者认为［9］，少阳病类似于全身炎症反应综合征（SIRS），为机体促炎因子与抗炎因子对立双方失衡，从而出现寒热往来的表现。现代病理生理学亦认为［10］，当致病因素强烈或长时间作用于机体时，炎症扩展至全身，免疫细胞释放大量的炎症介质，同时亦释放一定的内源性抗炎介质，用以拮抗炎症反应失控对机体造成的损害。如果炎症反应与抗炎反应二者强弱相当，则在全身炎症反应的病理状态下机体呈现暂时的平衡，SIRS的进展受限；此期若进行积极有效的干预，SIRS 可向好转的方向发展。笔者认为，这种“向好的方向发展”即是“战汗”，如《伤寒论》中第101条［6］47和第149 条［6］59柴胡证误治后正气虚馁，无力祛邪外出，使用小柴胡汤和解少阳、扶正祛邪后即出现“蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，类似于体温下降期，是病情向愈的佳兆。

3 疟病寒热休作

疟是一种古老的疾病。《素问·疟论》统称疟为“痎疟”，包括了疟疾与类疟之病，它们的特点是“寒热蓄（休）作有时”“病以时作”，有固定的发作期和间歇期，如“一日一作”“间日”“间二日或数日”［11］。《说文解字注》云“瘧，寒热休作病，谓寒与热一休一作相代也”［12］，这与少阳病“往来寒热”在词义上相近，是否意味着它们的热型一样？

参考现代医学可知，疟疾是一种感染疟原虫后周期性恶寒、发热、汗出热退的传染病。疟原虫产生的裂殖子在红细胞内繁殖，并周期性地从红细胞内破裂而出；裂殖子及其代谢产物、破碎红细胞等为发热激活物，激发免疫细胞释放内源性致热原，致中枢体温调定点升高，此时患者骨骼肌节律性收缩以增加产热来升高体温，表现为寒战，同时皮肤血管收缩，血流减少以降低散热，表现为恶寒；当体温逐渐上升至调定点后，则处于高热持续期，此时患者寒战停止，皮肤血管舒张，血流增多以促进散热，恶寒消失，反而出现肌肤灼热、怕热的表现。当血液中裂殖子大部分侵入其它红细胞繁殖，内源性致热原消退，中枢体温调定点下调，并以汗出的形式增加散热来降低体温，此时患者体温恢复正常，“寒热”均停止，与常人无异。由于裂殖子周期性从红细胞破裂释放，导致疟疾出现“寒热休作”的热型［13］。

4 “往来寒热”是弛张热，“寒热休作”是间歇热

根据仲景《金匮要略·疟病篇》“疟脉自弦”［14］，不少医家［15］认为“疟病不离少阳”，亦有不少医家［16］认为疟病与少阳病是交叉重合关系。其实，仲景在《金匮要略》中用专篇论治疟病，在《伤寒论》却无疟病的论治，仅有数处“如疟”［6］28，58，77作为鉴别点，显然，仲景认识到疟是一种独立的疾病，与伤寒热病不同。有些医家认为“寒热”发有定时是疟病与伤寒热病及内伤杂病最显著的区别，如戴原礼［17］:“诸病皆有寒热……寒热发作有期者，疟也，无期者，诸疾也。”然而，《伤寒论》第97 条［6］46明明有“往来寒热，休作有时”，并未指出少阳病“寒热”是发无定时，古今亦有许多医案用小柴胡及其类方治疗发有定时的疾病［18-19］。可见，“寒热”是否发有定时并非少阳病与疟病的鉴别要点。笔者认为，疟病是专指外感疟邪的疾病，而少阳病是外感寒邪的一个阶段，感邪本就不同，人体感受疟邪后，可有寒化或热化的趋势，寒邪亦不仅仅是疟邪，它们引起的病理病机是复杂而有所差别的。首先，少阳病之“寒热”是正邪在表里之间相争引起的，正胜邪走表则热，邪胜正入里则寒；而疟病之“寒热”是卫气与疟气在不同病位相争引起的，“疟气”入于阴位与卫气相争，则肌表失去卫阳温煦而恶寒；卫气达邪复出于阳位与“疟气”相争，则肌表充实而发热，如《素问·疟论》:“夫疟之始发也，阳气并于阴，当是之时，阳虚而阴盛，外无气，故先寒栗也；阴气逆极，则复出之阳，阳与阴复并于外，则阴虚而阳实，故先热而渴。夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜。阴胜则寒，阳胜则热。”［11］其次，少阳病之“往来”是正邪相争胶着于表里之间，互有进退引起的，而疟病之“休作”则跟卫气的昼夜循行相关，“疟气”与卫气相合则“作”，与卫气相离则“休”。如《素问·疟论》:“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内搏”“卫气之所在，与邪气相合，则病作”“疟气随经络沉以内搏，故卫气应乃作”“卫气相离，故病得休，卫气集，则复病也”［11］。

综上可见，“寒热休作”与“往来寒热”的不同在于:“寒热休作”是间歇热，“寒热”均作，“寒热”均休，其“作”时体温升高，先发热恶寒，而后发热恶热，而后汗出热退，其休时体温降至正常，无发热、无恶寒、无恶热，犹如常人而病未愈，正邪有离有合。少阳病之“往来寒热”为弛张热，患者在持续发热状态下时而恶寒、时而恶热，其体温虽有波动而未能降至正常，有持续不适感，正邪胶着难分，唯有正气完全战胜邪气后，“战汗”而愈，体温方降为正常。