刘先洋，李薇薇，刘 磊

（1.郑州市金水区总医院，河南 郑州 450008；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008）

指导 张国海

张国海系河南中医药大学第三附属医院主任中医师、李发枝教授学术继承人、第三批全国优秀中医临床人才、河南省中医药青苗人才计划培养项目传承人。张师业医34 载，勤求博采，临证主张方证相应、辨病与辨证相结合，重视专病专方专用，擅长诊治内、妇、儿科疑难病症。笔者有幸侍诊张国海老师，亲见其活用御寒汤异病同治于小儿急性支气管炎、肺炎、小儿鼻炎、体虚感冒而获效。现择验案介绍如下。

1 御寒汤组成及方义

御寒汤出自李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》:“治寒气风邪伤于皮毛，令鼻雍塞，咳嗽上喘［1］”“黄连一分，黄柏两分，羌活两分，炙甘草三分，佛耳草三分，款冬花三分，白芷三分，防风三分，升麻五分，人参五分，陈皮五分，苍术七分，黄芪一钱”。方中黄连、黄柏清阴火（阴火即脾胃虚导致的中焦湿热）；人参、黄芪、陈皮、炙甘草补脾肺之气虚；羌活、防风、白芷温解表之药，祛风散寒，驱邪外出；款冬花、佛耳草两味药共同宣肺祛痰；升麻升下陷之阳气；苍术与黄芪、防风仿玉屏风散之意以益气固表，固表而不致留邪，祛邪而不伤正，补中寓疏，散中寓补［2］。诸药相合，以补脾气、固肺卫、清湿热之效，故本方为本虚标实、肺脾气虚之证。

此方少见于治疗儿科疾病临床运用的相关报道，而师祖李发枝教授，全国第四批名老中医河南省著名内科专家，尤擅用御寒汤治疗过敏性鼻炎及体虚感冒等疾病。张国海亲受其教并将该方运用于儿科诸疾。张老师认为御寒汤可治本虚标实、肺脾气虚之证，小儿有自汗、盗汗、易受凉喘息与感冒、便溏等肺卫不固、脾气虚的本虚表现，标实为风寒、痰饮、湿热；而小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，肺常虚的生理病理特性，更易发本证；故可治疗儿科肺脾气虚证的急性支气管炎［3］、肺炎［4］、小儿鼻炎［5-6］、体虚感冒［7-8］等儿科疾病。

2 验案举隅

2.1急性支气管炎 患儿，男，1 岁5 个月，2018 年11 月20 日就诊，家属代述:咳嗽半个月。患儿系早产儿，出生至今因肺炎住院5 次，末次肺炎出院后一周出现咳嗽、晨起重，伴流清涕，活动后汗出，无发热，曾在医院口服头孢克肟颗粒、定喘口服液，雾化吸入“布地奈德、特布他林”治疗7 天效果不佳。患儿前来就诊时现咳嗽，日咳7～15 次，喉中有痰声，伴流清涕，活动后汗出，夜间盗汗，无发热，大便日行2～3 次，呈黄色稀糊便，小便正常，舌红少苔，指纹风关浮红。查体:咽充血，双肺呼吸音粗，辅助检查:血常规未见明显异常，胸片示:肺纹理紊乱。西医诊断:急性支气管炎。中医诊断:咳嗽—肺脾气虚型。拟御寒汤加减，组成:羌活5 g，防风6 g，白芷6 g，升麻5 g，炙款冬花6 g，炙黄芪20 g，黄芩9 g，陈皮6 g，炒苍术5 g，炒紫菀6 g，冬瓜子20 g，鱼腥草20 g，甘草6 g。2 剂，分为3 天量，水煎频服。11月23 日复诊，无流涕，咳嗽明显减轻，日咳3～5次，每次1～2声，活动后出汗、夜间盗汗明显减少，效不更方，仍服上方3剂，服药后诸证消失。

按：小儿脏腑娇嫩，易寒易热；再加上患儿先天不足，病程日久，长期药物治疗，易损耗正气，致使肺气亏虚，脾气虚弱，运化失司，气不布津，聚津为痰，痰蕴于肺，肺失宣降，则咳嗽，喉中有痰声；卫气不固，则流涕，自汗，盗汗。方中羌活、防风、白芷辛温疏风散寒并宣通肺气，炙黄芪、甘草益气固表，陈皮健脾补中合升麻使清阳上升，炒苍术健脾燥湿，黄芩苦寒以清郁热，炙款冬花、炒紫菀润肺止咳，鱼腥草清热化痰。诸药合用，共奏补脾益肺、化痰止咳之功。

2.2支气管肺炎 患儿，男，1岁9个月，2019年2月28日来诊。家属代述:反复咳嗽3个月，患儿从2018年11 月至今因肺炎住院6 次，每次多因受凉引起。刻诊:咳嗽喘息，喉中痰鸣，不能平卧抱着入睡，流清涕，出汗多，奶量可，大便溏，日行2～4 次，小便可，舌红少苔，指纹风关浮红淡。查体:鼻翼煽动，三凹征（+），咽充血，双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肝脾未触及。辅助检查:胸部DR 示双肺纹理增粗紊乱，肺内带可见斑片状阴影，考虑支气管肺炎，血常规:WBC 11.2×109/L。西医诊断:支气管肺炎。中医诊断:咳嗽—肺脾气虚型。辨证予御寒汤加减，组成:羌活5 g，防风6 g，白芷6 g，升麻5 g，炙款冬花6 g，炙黄芪20 g，黄芩9 g，陈皮6 g，炒苍术5 g，炒紫菀6 g，炒桃仁6 g，僵蚕6 g，地龙6 g，五味子6 g，干姜2 g，细辛2 g，炙麻黄8 g，鱼腥草20 g，甘草6 g。1 剂，服完中药1 剂后复诊，咳嗽喘息，喉中痰鸣明显减轻，夜间睡安，出汗、流清涕也减少。查体:无鼻翼煽动，三凹征活动时（+），双肺可闻及痰鸣音，较前减少，效不更方，仍服上方3 剂。2019 年3 月4 日复诊上症大减，偶咳，但咳时深，患儿剧烈活动时可听见喉中痰鸣，流涕、汗出已好转，查体:三凹征（-），双肺可闻及少量痰鸣音。上方加冬瓜子30 g，4 剂，服完药复诊患儿已愈。

按：小儿脏腑娇嫩，脾常不足，肺常虚，长期药物治疗，易损伤脾胃，脾胃运化不足，痰湿内生，而肺卫不固，复受风寒，风寒夹痰湿壅肺，肺失宣降，故咳嗽喘息、喉中痰鸣、鼻翼煽动，肺卫不固故流清涕、汗出。羌活、防风、白芷辛温疏风散寒并宣通肺气，炙黄芪、甘草益气固表，陈皮健脾补中合升麻使清阳上升，炒苍术健脾燥湿，黄芩苦寒以清郁热，炙款冬花、炒紫菀润肺止咳，鱼腥草清热化痰，麻黄发散风寒而平喘利水，因反复肺炎痰湿壅阻，气血不通，故予桃仁、地龙、僵蚕活血而化痰。诸药合用，共奏补脾益肺、宣肺止咳、活血化痰之功。

2.3小儿鼻炎 患儿，男，8岁11个月，2019年10月30 日来诊，主诉:诊断鼻炎4 年余，反复流涕、打喷嚏，鼻塞，时伴鼻音，咳嗽，曾在医院耳鼻喉科予“生理盐水针+地塞米松针”洗鼻、睡前口服孟鲁司特钠咀嚼片间断治疗7 个月，1 个月前头部CT 示:上额窦炎、鼻中隔弯曲、鼻甲伴腺像体肥大。刻下:晨起睡前流涕、打喷嚏，鼻塞、夜间重、夜间张口呼吸，说话时伴鼻音，伴咳嗽，晨起加重，易出汗、感冒，二便可，饮食可，舌红少苔，脉浮弱。西医诊断:鼻炎。中医诊断:鼻鼽—肺脾气虚型，辨证拟御寒汤加减，组成:羌活6 g，防风9 g，白芷9 g，升麻6 g，炙款冬花6 g，炙黄芪40 g，黄芩9 g，陈皮6 g，炒苍术5 g，炒紫菀9 g，干姜3 g，细辛4 g，五味子9 g，冬瓜子40 g，鱼腥草40 g，甘草6 g。4 剂，分为6 天量，水煎频服。2019 年11 月4日复诊，患儿流涕减少，晨起喷嚏，鼻塞好转。效不更方，上方黄芪加至45 g，5剂。2019年11月10日复诊，无流涕，仍晨起喷嚏，夜间睡觉时一侧鼻孔通气，出汗好转，查体:咽红肿，原方黄芪减至30 g，10 剂。2019 年11 月21 日复诊患儿无不适，为防止鼻炎再犯，守上方继进10 剂，嘱其注意出门时佩戴口罩，防止受寒时流涕。

按：小儿脏腑娇嫩，易寒易热，病久为正气不足，邪伤于表，卫阳之气郁而不伸，导致肺气不能宣通，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏流涕。方中羌活、白芷、防风辛温疏风散寒，并能宣通肺气；黄芪益气固表，佐陈皮以健脾补中，合升麻引清阳上升；苍术健脾燥湿，黄芩苦寒以清郁热；款冬花润肺化痰；干姜、五味子、细辛宣发肺气、通鼻窍；炙甘草健脾，调和诸药。诸药合用，共奏补脾胃、益中气、宣肺气、清郁热之功。使正气得复，肺气宣发正常，外邪无以侵入，鼻窍自利而奏效。

2.4体虚感冒 患儿，男，8岁7个月，2019年9月10日就诊，主诉:反复感冒5年，每月1～2次，每次输液5～6 天，大便长期稀烂，活动后、夜间汗出甚，刻诊:流清涕，面色萎黄，形体消瘦，纳差，满头大汗，睡时易大汗淋漓，大便溏泄，舌红少苔，脉细弱，查体:咽充血；扁桃体Ⅲ度肿大，心肺未见异常。西医诊断:上呼吸道感染。中医诊断:感冒—体虚型，通过辨证拟御寒汤加减，组成:羌活6 g，防风9 g，白芷9 g，升麻6 g，炙款冬花6 g，炙黄芪40 g，党参5 g，黄芩5 g，陈皮6 g，炒苍术5 g，甘草6 g。7 剂，分为10.5 天量，水煎频服。2019年9月18日复诊，流涕已好，大便上午成形，下午溏泄，夜间睡时已无汗出，但活动时仍大汗，饮食可，效不更方，仍上方服10剂，2019年9月29日复诊，饮食可，汗出已愈，大便日一次成形，再服10剂巩固。

按：小儿脏腑娇嫩，脾常不足，肺常虚，长期药物治疗，易损伤脾胃，脾胃运化不足，故面色萎黄、形体消瘦、纳差、便溏；脾失运化，水谷之精微不能补充肺卫，而肺又常虚，故肺卫更虚，肺卫不固，所以流涕、汗出、易感冒，方中重用黄芪益气固表，羌活、白芷、防风辛温疏风散寒，并能宣通肺气；黄芪益气固表，佐党参、陈皮以健脾补中，合升麻引清阳上升；苍术健脾燥湿，黄芩苦寒以清郁热；款冬花润肺化痰；炙甘草健脾，调和诸药。诸药合用，共奏补脾胃、益中气之功，使脾胃自健，正气得复，肺气宣发正常，外邪无以侵入，故体虚易感奏效。

在临床应用上张师认为肺脾气虚证为御寒汤的方证，临证见干咳可加紫菀、前胡，咳嗽伴流清涕可加干姜、五味子、细辛（又可通鼻窍），痰黄痰多加冬瓜子、鱼腥草、竹茹、芦根，喘息重可加僵蚕、地龙、桃仁、炙麻黄，出汗多可加大黄芪用量，但应注意，肺脾气虚证的发热患者不能使用御寒汤。