■应 练

（兰溪市人民医院）

引 言

为了贯彻落实“以人民健康为中心”的理念，推动分级诊疗制度和健康中国建设，明确要在县域组建医疗共同体，逐步实现区域内医疗资源共享，进一步提升基层服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。浙江省在深入推进城市医院和医学人才下学沉，促进县域医疗服务能力和群众满意度提升的基础上，提出“三统一、三统筹、三强化”的总体布局和要求，整体规划、系统推进县域医共体建设。

2019年兰溪市提出建设健康兰溪的主线，以让群众“就近看得上病、看得好病”为目标，全面推进县域医共体建设，成立以2家县级公立医院为牵头医院的医共体。它们分别是兰溪市人民医院与10家卫生院组成的医共体和兰溪市中医院与4家卫生院组成的医共体。医共体下设政党清廉文化、质量、人力、公卫、财务、医保、信息、采购八大管理中心对成员单位进行管理。在人力资源统筹管理中，积极探索、大胆创新，以全员统筹管理的为基石，实行“管理偏平化、人员同质化、岗位竞争化、调配统一化、薪酬差异化”，紧紧围绕“一家人”的理念，不断促进内部紧密融合，着力破除单位、身份束缚，激励基层医疗机构自我革新、自我提升，调动医疗机构自身活力，服务能力和提高县域就诊率。

1 医共体背景下人力资源统筹管理举措

1.1 统一岗位设置聘任

根据“总编控制、按需设岗、竞聘上岗、人岗相适、职能整合、专兼结合、一人多责”原则，结合医共体发展需求，制定三年远瞻性岗位设置实施方案。将编内编外人员统一设岗，突破人员身份编制多重化壁垒，统一根据服务人口、医疗业务、公共卫生要求、服务站点、病区设置等因素设置岗位。成员单位总编制数1289个，按总编制数的95%设岗，岗位设置数较编制数少64个岗，专业技术岗占比90%以上。通过职能合并，将牵头医院与成员单位间同类岗位进行有效整合，减少采购、财务、消毒、供应人员。成员单位建立全员兼职制，在工作任务中设置“主岗+兼岗”职责，将工作量不饱和的岗位进行合理整合，推动一岗多能，一人多证，培养复合型人才，提高人力资源利用效率。在岗位聘任中突破单位、科室限制，通过统一公布岗位名称、岗位职责、竞聘条件、岗位量化考核细则，进行公开竞聘，量化考核，考评组评议，鼓励牵头医院专家到成员单位聘任。通过岗位设置与聘任，实现了从“身份管理”向“岗位管理”转变。

1.2 统一公开招聘

采取县招乡用和乡镇卫生院人才周转池制度，由牵头医院统一编制管理并进行人员招聘[1]。医共体根据学科建设和医院发展的实际情况[2]，以及编制空缺数、岗位设置、岗位任职条件，确定招聘岗位人数，统一招聘条件，由牵头医院统一发布招聘公告，组织招聘活动。借助牵头医院招聘平台和优势拓展招聘渠道，从赴院校招聘为主向多元化招聘发展，通过牵头医院网站、微信公众号、专职招聘平台、邀请招聘等方式扩大招聘范围和影响力，招聘计划完成率提升15%。建立医共体人才周转池，将新招聘的临床医生统一放在人才池培养，户籍关系放在城区卫生服务中心，两年规范化培训结束，按各成员单位工作需要进行分配和轮转。通过统一招聘，实现了从“各自为营”向“集团招聘”转变。

1.3 统一人员配置

为提升基层服务能力，实现分级诊疗和双向转诊，缓解基层患者看病难问题，优化医共体内人力资源配置。主要措施：一是建立垂直排班制。根据“一院一品”建设要求，牵头医院对应科室与成员单位“结对子”，在内网实行垂直排班，每周临床专家到成员单位坐专家门诊，开展教学查房、学科建设指导、专科手术等，通过传、帮、带的形式[3]，努力提高基层就诊率。二是建立干部任免机制。医共体内各成员单位作为牵头医院的科室来管理，成员单位班子成员、中层干部任免可由牵头医院提名或公开竞聘产生。为促进管理人员流动，牵头医院选拔专业骨干到成员单位任管理职务，成员单位选送优秀人才到牵头医院管理岗位挂职提升。三是建立轮训进修机制。成员单位根据自身发展需要，选派专业技术人员到牵头医院进行3-6个月的轮训或进修，掌握一些常见病、多发病、慢性病的诊疗规范。通过人员统一调配，实现了从“单向流动”向“双向流动”转变。

1.4 统一职称评聘

成员单位专技高级岗位比例设置从11%提至18%，实行统筹使用，有效解决部分成员单位高级岗比例不足问题。制订医共体内卫生高级职称自主评聘方案，并经职代会表决通过。在评聘中树立“重医德医风、重业绩、重一线、重基层”的导向，建立多维度、多层次评价体系，规定一级准入和否决指标，消职称考试分数占比，提高职业道德、医疗业绩、质量管理的评价权重。评聘向一线、向基层倾斜，将服务基层、参与急救经历作为高级职称评聘的条件之一。并在牵头医院设立下沉专家高级岗，建立牵头医院职工到成员单位评聘和服务年限机制，明确参评人员在成员单位承诺服务5年以上，量化考核分不低于100分（满分150分），即可聘任。通过高级职称自主评聘，实现了从“论资排辈”向“按绩竞聘”转变。

1.5 人员同质化培训

成员单位因缺少专业带教老师、优质培训课程、培训所需要的场地和设施等因素，医疗专业人员的培训不到位，后继专业教育不完善，专业技术提升受到限制。为提升全员整体素质，医共体内部实行培训同质化管理，建立连贯性培训体系，明确岗前培训、科室培训以及继续教育培训三大块。医共体新入职员工在三个月内完成各项理论和专业技能考核，经考核合格方能继续聘用。入科前三天进行科室相关制度、流程、技能培训，成员单位进修人员需进行牵头医院入科培训。继续教育分为学历、专业技能、公需科等，专业技能培训采用模块化管理主要以三基能力模块、常见慢性病模块为主。培训采用上门培训、集中培训的模式外，市人民医院医共体创新医共体培训模式，通过云会议平台，在金华地区率先开展“县域医共体视频远程培训模式”，解决了多点、多人同时培训难题。通过建立系统的、同质化培训，将原来“单一培训”向“系统培训”转变，全面提升医疗服务能力。

1.6 薪资分配由“按人分配”向“按劳分配”转变

坚持公益性为导向，体现知识价值，建立“5+4”考核分配机制，明确员工年薪与岗位职能、医疗质量、服务效能、工作业绩、满意度等5个方面挂钩，建立费用控制、运行效率、成本控制、医保支付等4个考核指标，加强调控和监管，规范考核机制。探索工资结构“三个一”模式。“保一块”：即保留原工资结构中的二资四贴（岗位工资、薪级工资、生活补贴、岗位津贴、工龄补贴、护理津贴）；“买一块”：即通过激发市场机制，把政府出资购买服务部分，按标准当量进行标化，依照服务数量和质量进行考核后按协定当量价格进行购买，允许各成员单位综合考量，合理确定标化工作当量；“创一块”：即落实“两个允许”，将医疗服务增加值、家庭医生签约服务和农民健康体检作为创一块的范畴。还探索“3+1”模式下成员单位执行院长薪酬改革：按服务人口数，人员配置、服务能力，结合院长年度目标责任书达成情况制订不同的年薪数额。薪资制度分配改革，将“按人分配”向“按劳分配”转变，调动了广大医护人员的工作积极性和创造性。

2 主要成效

2.1 资源整合使人员配置更合理

通过岗位设置、一岗多能、竞聘上岗的推动，使全员岗位管理工作做到有序、平稳推进，在岗位聘任过程中清理清退21人，低聘一级4人，待岗培训3人，人岗不相适的情况基本杜绝。通过职能合并、内部潜力挖掘、推动一人多岗制等举措节省岗位28个，提高了人力资源利用率，实现了减员增效的目标。2019年两家医共体将委培生人数从30位增加到50位，将专科学历提高至本科学历，医共体内卫技人员统一招聘完成率在85%，比之前提高近10个百分点，基层卫生人才“招不进、下不来、留不住”的难题开始破局[4]。

2.2 流通机制促成人力资源下沉

医共体成立以来，牵头医院共有58人赴成员单位上班，工作人次1600余人，累计工作天数1315天，服务于成员单位门诊1万余人。新技术新项目在各成员单位开展，如游埠卫生院开展胃镜检查等。灵活的中层干部任免，使牵头医院4位专业骨干在成员单位担任领导职务，3位基层优秀人才到牵头医院管理中心任职。通过职称撬动使3位副高人员到成员单位服务5年。

2.3 同质化管理提升服务能力

开展同质化培训，2019年医共体岗前培训330人次，成员单位93人次。开展视频远程培训61场，6000余人次，举办专业技能培训188场，14000多人次。成员单位人员到牵头医院轮训与进修32人。1例心梗患者经梅江院区院前急救团队的识别，启动应急流程，完成32分钟开通冠脉，这是规范化、同质化培训的显著成效。

2.4 薪酬改革激发内在动力

薪酬制度改革初显成效，医疗技术人员主动性增加，四家成员单位扭亏为盈，内部分配更加合理，成员单位内人均收入相差3.3万元，成员单位院长年薪最高可达30万元。同时2019年医疗收入增长32.8%，中草药增长18.3%，门急诊人次增长18.1%。患者就医满意度达到96.6%。

3 建 议

（1）统一县域医共体机构编制，使牵头医院和各成员单位真正成为“一家人”，成员单位按科室设置，真正做到同质化管理，简化审批流程，使人员流动更自由、更快捷。理清行政主管部门与医共体的权责关系，按照“放管服”改革要求，明确各自权利义务关系，转变职能、下放权限、科学管理，将人事招聘权下放到医共体，简化招聘审批流程，在核定的编制总量内，根据岗位设置，自行招聘人员，打破事业单位招聘重理论，轻技能的考核体系，招得到可用之人。

（2）医共体人事改革推进具有长期性，需要加强行政推进力度,从省级政府到地方政府、医疗机构,由上至下逐步推进;政策替代应采取渐进式改革模式，避免“模式照搬，强制推开”，难以实现真正体系整合，可能出现消极抵制而导致效果打折[5]。只有牵头医院与成员单位坚持“共赢、共生、共长”原则[6]，寻求并建立起利益分享、风险分担的长期合作机制，实行民主管理和科学决策，最大限度地释放医院 的活力，提高医院的运行效率[7]。

（3）要充分利用人才流动、职称撬动、薪酬驱动，充分调动医务人员的积极性、主动性、创造性，真正实现强基层，实现成员单位服务能力从“输血”至“造血”的转变，并形成可持续发展机制。 统筹人员配置，合理布局，建立人才储备，打造一支高质量的居民信赖的服务团队。通过职称评聘让一部分优秀专科人才扎根基层，服务好基层，带动一批青年人才的成长。落实“两个允许”政策，突破原有工资总额限制，收入分配向重要岗位、工作难度和工作量大的岗位倾斜，改变以往“人头饭”、“大锅饭”的状况，体现多劳多得、优质优酬。