程小芳，邹美红

（南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，江西 南昌）

0 引言

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)是一项用于抢救及治疗急危重症患者的有创性操作,是经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等进行穿刺,沿血管走向直至上、下腔静脉的插管。CVC已广泛应用于危重患者抢救、血液透析、化疗、稳定状态输液、中心静脉压监测等临床各方面[1]。中心静脉置管对象均为危重急症或大手术后患者，在输液治疗过程中各环节都隐藏着许多不安全因素，如潜在脱管、导管栓塞、导管相关性感染等。因此，CVC的维护及CVC置管后不良事件的监控成为护理管理重要的关注点[2]。静疗小组成员制定了标准化CVC维护操作流程，有效地降低了上述事件的发生率。

1 严格无菌操作、防止感染

1.1 严格执行无菌操作

置管前与导管维护前严格手卫生、均应按七步洗手法洗手，穿无菌隔离衣，并且在接触不同患者和可能导致传染的物品以及摘手套后均应做好手卫生[3]。

1.2 置管时机紧

尽可能选择择期置管，因为急置管患者比择期置管患者感染率明显增加，紧急情况下环境、皮肤、术者准备都会不充分，易造成穿刺部位感染[4]。

1.3 穿刺部位的选择

股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉是中心静脉置管的三种主要途径。股静脉临近会阴，易被污染；颈内静脉导管不易固定，敷料易卷边，易被汗液、口水等分泌物污染；而锁骨下静脉相对易固定，不易被污染[5]。

1.4 后期维护

1.4.1 评估

每班有效评估置管部位及周围皮肤有无红、肿、热、痛、渗血、渗液及分泌物，如若发现有分泌物应立即做相应病原学检查。液体输完后应立即更换，防止血液逆流增加感染概率。

1.4.2 换药的准备

1.4.2.1 环境准备

安静、整洁、舒适、安全。

1.4.2.2 自身准备

着装整齐、洗手、戴口罩。

1.4.2.3 用物准备

免洗手消毒液、中心静脉置管套件、洗必泰抗菌透明敷料1块（CGH透明敷料）。

1.4.3 标准化操作流程

1.4.3.1 撕除旧敷料

洗手，去除固定导管的胶带，一手固定导管的延长管，一首抓住敷料的边缘，顺着导管的置管方向，180°缓慢、轻柔地从皮肤上去除，以免将导管带出或损伤皮肤。见图1。

图1 撕除旧敷料

1.4.3.2消毒

（1）酒精棉棒清洁：手消毒，打开中心静脉置管护理套件（型号C9546H-1）取75%的酒精棉棒，检查其密闭性及有效期，取出第一根棉棒，避开穿刺点0.5cm，由内向外顺时针清洁皮肤，直径＞15cm，范围大于敷料的尺寸，第二根棉棒逆时针，第三根棉棒顺时针（共清洁3遍）。见图2。

图2 酒精棉棒清洁

（2）2%葡萄糖酸氯已定棉棒消毒：取2%葡萄糖酸氯已定棉棒消毒，检查其密闭性及有效期，取出第一根棉棒，避开穿刺点0.5cm，由内向外顺时针摩擦消毒，直径小于酒精擦拭的范围，大于敷料的面积，第二根棉棒逆时针，第三根棉棒顺时针（共擦拭3遍）。消毒导管表面后需要充分待干，大约30s。见图3。

图3 2%葡萄糖酸氯已定棉棒消毒

1.4.3.3 敷料的有效固定

（1）粘贴：手消毒，戴无菌手套，取出CGH透明敷料，移除透明敷料的离型纸，将透明敷料边框缺口对准CVC延长管方向，穿刺点正对透明敷料凝胶垫中心处，强调固定敷料时,协助患者摆正体位头后仰偏向左侧;外露导管与颈静脉平行摆放;敷料无张力放置,先塑型导管再去除边框;导管前端固定后成高台样[6],避免患者活动时导管与敷料分离,造成贴膜松动。见图4。

图4 敷料粘贴

（2）塑形：用食指及大拇指指腹轻捏透明敷料下的导管，将导管尾端置于敷料缺口的凹槽内，塑形，使透明敷料与皮肤充分粘合；用指腹由内向外轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触。见图5。

图5 敷料的塑形

（3）移除边框：从缺口处移除边框，一边移除边框一边用指腹轻抚透明敷料边缘，使透明敷料的边缘与皮肤充分粘合。见图6。

（4）封闭密闭敷料的缺口：将敷料胶带的缺口对准封闭透明敷料缺口，形成全密闭式固定。

（5）注明置管日期、时间、脱手套：在记录标签上注明置管时间、更换敷料的日期、导管外露长度、签名，并贴于敷料上，手消毒，协助患者取舒适的体位。见图7。

图6 移除边框

图7 标注置管日期、时间

1.4.4 三通的选择与更换

三通管及分隔膜内有血迹应及时更换，多余的三通应去除，每次连接输液接头时应严格进行消毒。

1.4.5 患者每日应更换输液器

输入液体有效期禁止超过24h，注射泵的注射器、延长管及头皮针应每日更换，不能超过24h。

2 防止移位或脱落

有效的固定措施可降低中心静脉导管的非计划性拔管概率[7]。置管后标记置管刻度与外露长度，班班交接防移位。变换患者体位时注意防止管道牵拉或者打折，以免出现管道滑脱或堵管。也可使用胶布蝶形固定，以降低导管滑脱概率。使用三通时注意衔接牢固，避免衔接处脱落，导致空气栓塞或出血。

3 防堵管及血栓

输注液体时先输注脂类液体，后输入非脂类液体，输注高渗液体、粘附性强液体及酸碱药物之间用生理盐水冲管。不论导管正在使用还是暂停使用，均应行每日冲管，冲管前先抽回血，回血通畅方可冲管。暂停使用时应夹闭导管[8]。

4 开展培训教育

拟定出要实施的改善对策，并通过科室领导核准。制定最新CVC维护知识培训计划，采取集中培训、幻灯教学形式，组织新护士进行岗前培训，对在职护士进行继续教育。

5 小结

按照制定的CVC标准化维护流程，增强了医护人员在操作时的无菌观念，降低了护理人员执行CVC维护步骤的不正确率，同时降低了导管并发症发生率，延长导管留置时间，降低非计划性拔管率，有利于中心静脉导管在临床的应用，促进患者的早日康复。