路志凯

[太原钢铁（集团）有限公司总医院CT室，山西 太原]

0 引言

肺栓塞(pulmonary embolism ,PE)是常见的三大致死性心血管疾病之一[1]，PE的临床表现和D-二聚体等实验室检查均缺乏特异性，其确诊主要依靠影像学检查，目前CT肺动脉成像（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）是诊断PE的首选无创性影像学检查方法[2]。本研究旨在通过总结、分析PE的各种CT征象及表现，提高对该病的影像诊断水平，及早对PE做出正确诊断，对降低患者的致残率和病死率具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2019年3月在太钢总医院收治确诊的PE患者112例。其中男性50例，女性62例，年龄32-88岁，平均（61±12）岁。临床表现不特异，呼吸困难及气促82例、胸闷及胸痛39例、咳嗽、咳痰34例、咯血11例，23例行下肢静脉彩超提示有下肢深静脉血栓。D-二聚体检查升高者94例，D-二聚体检查无明显增高者18例。所有患者均行CTPA检查。其中既往有创伤及手术室35例，长期卧床等制动史21例，慢性肺疾病16例，合并肿瘤9例，肺部感染12例，其余无明显基础疾病史。

1.2 检查方法

采用GE Optima CT660 功能型128层CT机进行扫描。受检者仰卧于检查台上，双上肢置于头部两侧。检查前训练患者屏气，嘱咐患者按机器提示音屏气。扫描范围：胸廓水平至肋膈角。扫描参数：管电压120KV，管电流100mA，重建层厚1.25mm，层间距1.25mm，螺距1.375：1。造影剂注射：采用小剂量监测对比剂团注测试技术确定增强扫描时间；采用双筒高压注射器以4.5ml/s速率注入碘海醇（370mgI/ml）45ml，生理盐水30ml。扫描完后将数据传输到ADW4.6后处理工作站上，由2位高年资医师行多平面重建（multiple planar reformation, MPR）、容积再现（volume rendering, VR）及最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）等技术重建，结合轴位图像，评估患者肺动脉栓塞情况，对于意见不统一的，与另外1名更高年资医师共同协商，作出最终诊断。

2 结果

2.1 病变分布

中央型肺栓塞53例，周围型59例。中央型包括累及肺动脉干、左、右肺动脉，左、右叶间动脉及肺叶动脉；周围型肺栓塞包括累及肺段及亚段动脉。

2.2 CT表现

2.2.1 直接征象

根据肺动脉内栓子形状及充盈缺损位置等分4种类型：①中心型充盈缺损（52例，占46.4%）。②偏心型充盈缺损（25例，占22.3%）。③混合型充盈缺损（19例，占17.0%）。④完全型充盈缺损（16例，占14.3%）。

2.2.2 间接征象

①肺梗死30例：尖端指向肺门，肺内或胸膜下楔形或三角形实变，边缘轻度强化，后期病变减少、吸收，或残留少许纤维索条影。②马赛克征28例。③韦斯特马克征10例。④胸腔积液49例。⑤肺动脉高压、右心增大、心包积液共计75例。

3 讨论

3.1 PE一般临床概述

PE通常指由内、外源性栓子栓塞肺动脉或其分支而引发循环障碍。栓塞可源于肺血栓栓塞症、空气栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞，其中肺血栓栓塞症为静脉系统的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，是PE中最常见的类型[3]。未经治疗的PE患者的病死率高达30%，而及时有效的诊治可使其降至2%-8%[4]。由此可见，及时做出正确的影像学诊断对于临床治疗有非常重要的意义。

3.2 PE的CT影像特征

PE的直接征象为肺动脉内充盈缺损，分为中心性、偏心性、附壁性及完全阻塞性四种基本类型。①中心型充盈缺损-栓子位于管腔中央（图1），对比剂环绕周围，与扫描方向垂直时呈“靶征”，与扫描方向平行时呈“轨道征”。本研究中该类型所占比例约46.4%，所占比例最高。②偏心型充盈缺损-栓子呈宽基底与管壁相贴，并突向管腔。③混合型充盈缺损-栓子既有中心型亦有附壁型。④完全型充盈缺损-肺动脉管腔完全梗阻，其远端未显示。根据栓子的类型常可大致判断栓塞的性质，中心性常提示急性肺栓塞，附壁、离心性充盈缺损，伴钙化常提示慢性肺栓塞（图2）。

图1 左下肺动脉内中心性充盈缺损，为急性肺栓塞患者

图2 肺动脉内宽基贴壁充盈缺损，为慢性肺栓塞患者

肺梗死常表现为肺外周楔形或圆锥形实变阴影，基底位于胸膜，尖部指向肺门，病变吸收缓慢，多遗留不同程度的纤维化。本研究中肺梗死的发生率为26.8%，与文献报道的发生率相接近[5]。马赛克征最常见于引起局部空气潴留或肺实质通气不良的气道疾病中，也可见于血管阻塞性疾病中，PE患者的马赛克灌注属于后者，且慢性肺栓塞患者中的马赛克灌注发生率更高。

3.3 CTPA后处理技术的价值

由于动静脉混淆、细支气管内黏液等影响因素，笔者认为单纯依靠轴位图像对PE进行诊断，容易造成不同程度漏诊、误诊，充分结合多平面重建、最大密度投影等多种重建技术能显著提高诊断正确率。有文献报道，如将轴位图像与后处理技术相结合应用，将更加有助于血栓的检出与分型[6]。

3.4 CTPA检查的局限性

CTPA是目前诊断肺动脉栓塞的首选影像学检查方法，一般用于观察肺动脉五级及五级分支以上的肺动脉有无栓塞，而对6级及6级分支以下的肺小动脉栓塞尚有困难。有文献报道外周肺栓塞的误诊率可高达25.84%[7]。同时有文献报道，通过结合双源双能CT(dual energy CT,DECT)肺灌注成像能提高外周小栓子的诊断率[8]。

总之，肺动脉栓塞病因复杂，临床表现多样化，严重者会发生休克、猝死等，给患者生命安全造成严重威胁，通过熟练掌握肺栓塞CTPA影像学检查的直接及间接征象、依靠轴位图像，并结合多平面重建、三维重建等多种后处理方法从多角度、多方位对肺栓塞进行分析，可以及时、准确地诊断有无肺栓塞，了解栓塞部位及其严重程度，同时能观察肺部继发性改变以及纵隔病变，对于指导临床治疗以及疗效的评价能发挥重要作用。