李鲁，郑志明，许加军，王国栋，张永超，吴洪喜

（1北京北亚骨科医院脑脊液科，北京；2山东省立医院神经外科，山东 济南）

0 引言

垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤之一。有研究表明，我国20-59岁人群中垂体腺瘤占原发性脑肿瘤的45.12%[1]。随着治疗技术的不断进步，经鼻蝶显微镜垂体腺瘤切除术与经鼻蝶神经内镜垂体腺瘤切除术已成为垂体腺瘤手术治疗的主要手段[2，3]。对经鼻蝶垂体瘤切除术后并发症的研究不断有文献报道，然而有关其致命并发症术后术区出血的文献较少。本文回顾性分析2017年3月至2019年1月山东省立医院神经外科东病区，采用经鼻蝶垂体瘤切除术术后术区出血的6例患者临床资料，分析经鼻蝶垂体瘤术后出血原因、诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月至2019年1月山东省立医院神经外科东病区，采用经鼻蝶垂体瘤切除术术后术区出血患者6例。其中男2例，女4例，年龄23-57（42.2）岁，复发垂体瘤5例，1例既往接受开颅垂体瘤切除术，4例既往接受显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术。

1.2 检查结果

均行鞍区MR平扫+强化，肿瘤长径均＞3cm，伴有不同程度的视野缺损。术前接受垂体相关激素检查，均为功能性垂体腺瘤，其中生长激素型垂体腺瘤1例。

1.3 手术治疗

均采用经鼻蝶入路垂体瘤探查切除术，其中经内镜下2例，经显微镜下4例，术中均无脑脊液漏。

1.4 术后术区的诊断与治疗

术后术区出血发现时间2-18（6.2）h，多以突发视力障碍为早期主要症状，意识障碍出现较晚，行颅脑CT检查见鞍区出血，伴或不伴有鞍上池、角间池、脑室出血。保守治疗1例，2例行内镜下经鼻蝶鞍区血肿清除术，3例经显微镜下鞍区血肿清除术，术后再次出血1例，行开颅颅内血肿清除术。见图1、图2。

图1 术后鞍区出血不伴有脑室出血

2 结果

死亡4例，显微镜下鞍区血肿清除术3例于术后1月内死亡，1例经显微镜下鞍区血肿清除术，术后再次出现术区血肿，行开颅颅内血肿清除术。1例内镜下经碧迪鞍区血肿清除术患者术后尿崩、水电解质紊乱，于术后2个月死亡。存活2例，视力障碍较术前加重，其中1例保守治疗，1个月后复查CT鞍区血肿明显吸收。视力较术后有所改善。

图2 术后鞍区出血伴脑室血肿

3 讨论

自1907年Schloffer首次使用以来，经蝶的手术方法已经过多次改良， 如经口鼻蝶窦入路，单侧或双侧鼻孔经蝶窦入路，经上颌窦蝶窦入路等。目前经鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术已成为垂体腺瘤手术治疗的主要手术方案，并且越来越多的经鼻蝶垂体腺瘤切除术是通过内镜下完成的[4]。与开颅手术相比[5-7]，经鼻蝶手术具有：垂体瘤切除彻底性高；术后的内分泌功能缓解效果明显；术后视力、视野减压效果明显；缩短手术及麻醉时间；缩短了手术路径，术后并发症少，创伤小，患者术后恢复快；可减少开颅手术时对额叶、嗅神经等重要组织的损伤等优点，但是术后术区出血仍然是垂体瘤手术治疗的严重并发症，死亡率高。

我们总结分析术后术区出血原因可能为：①术后出血患者多为肿瘤复发再次手术者，由于既往经历一次手术，肿瘤与周围结构发生黏连，瘢痕形成。与视神经、视交叉接触后，通过蛛网膜形成富含小血管的纤维黏连。切除肿瘤时，由于瘢痕组织的牵拉，易造成较脆血管的破裂出血。②肿瘤残余，垂体瘤术后出血行血肿清除术时可见较多残余，复发垂体瘤或侵袭性垂体瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉或者广泛侵及蝶鞍结构，显微镜下全切困难。肿瘤质地较韧者，全切困难。术后残留肿瘤组织的渗血亦是术区出血形成的原因。③术中止血不彻底，术中直接损失鞍膈及其周围脑组织。④术后管理不当，拔管呛咳，患者用力打喷嚏或擤鼻，术后血压高等。

防治措施：①重视对垂体瘤术后视力变化的观察，垂体瘤术后再出血患者视力障碍出现早于瞳孔、意识的改变。对突发的视力障碍，应警惕术后出血可能，建议及早行颅脑CT检查。②对术区出血并伴有鞍上池、角间池、脑室出血者建议尽早手术治疗，在条件允许下建议行神经内镜下镜鼻蝶鞍区血肿清除术，神经内镜下手术可以提供的更全面的晰的视野，30°或者更大角度的内窥镜可在切除鞍内肿瘤同时直视肿瘤周围的视交叉、颈内动脉、海绵窦等重要结构进行操作，减少了手术“死角”，能很好地清除残余肿瘤与血肿。同时扩大鞍底切除范围，亦发挥很好的减压效果。③术中注意鞍内组织结构的变异情况，若观察不清，切勿盲目操作，遇到海绵间窦出血时，要及时止血。④鞍内止血要彻底，鞍内、蝶窦内填塞止血材料要适度，过度填塞对视神经、视交叉形成新的压迫，过少填塞，造成止血无效。对渗血较多者可防止引流。⑤加强术后管理，术后出血加重对下丘脑-垂体功能的损害，加强对病情的观察，积极防治尿崩症、水电解质紊乱等并发症[8]。