张学英，吴丹，陈美，高长敏，朱晓星

(1河北省玉田县中医医院妇产科，河北 玉田；2河北省玉田县中医医院麻醉科，河北 玉田)

0 引言

产后出血是指胎儿娩出后24h之内产妇失血量超过500ml，为分娩期的严重并发症。严重、难治的产后出血往往导致重度贫血、弥漫性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation,DIC）、子宫切除、心肝肾等重要脏器功能衰竭，甚至死亡等严重的并发症，目前产后出血是引起我国产妇死亡的最主要原因，所占比例高达45.6%[1]。因此，及时、有效地预防及治疗产后出血是减少术后并发症、降低产妇死亡率的关键。产后出血属于中医“血崩”范畴，“经络所过，主治所及”，经络是沟通人体内外、组织、器官的通路，起到在体表和脏腑之间相互联系的作用。本科根据传统中医理论，采用经皮穴位电子灸，发挥中医内病外治特色，预防及治疗产后出血，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2016年1月来本院分娩的无剖宫产指征的足月单胎妊娠产妇，共100例，其中最大34岁，最小22岁，平均年龄（27±2.75）岁；身高最高175cm，最低154cm，平均身高（161.28±4.42）cm；体重最重75kg，最轻57kg，平均体重（65.30±3.79）kg；最长孕期40周，最短孕期37+6周，平均孕期（39.2±0.5）周。所有产妇均为初产、头位及阴道试产成功。除外妊娠并发症，主要有妊娠高血压、妊娠糖尿病、宫内胎儿发育受限、凝血功能障碍以及合并其他系统性疾病、遗传及精神障碍等。给予问卷调查的形式，内容包括产妇年龄、身高、体重、职业、生源地、文化水平、婚姻情况、孕次、流产次数、新生儿性别、胎儿体重、新生儿畸形、产程时间、宫缩剂的使用等方面。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

自愿签署知情同意书，能接受并配合临床试验的足月单胎妊娠产妇。所有产妇均为自然顺产，均出现有规律宫缩且确定临产，无明显出血。

1.2.2 排除标准

应排除以下情况引起的出血：胎盘植入、粘连引起的出血；凝血功能障碍引起的出血；心理因素引起的出血。

1.3 研究方法

产妇按入院时间顺序编号，随机分为治疗组（50例）和对照组（50例）。对照组在胎儿娩出后，缓慢地在1min内一次性静脉注射卡贝缩宫素100μg止血。治疗组：在对照组的基础上，联合应用经皮穴位电子灸。首先对产妇实施卡贝缩宫素止血，然后选取穴位：血海穴位于大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处；三阴交穴在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方；足三里穴在小腿前外侧，当犊鼻穴下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）。当产妇进行第一产程时，取双侧足三里、三阴交及血海穴进行常规消毒，主穴取血海，配合三阴交、足三里两穴，当产妇进入宫缩间歇期时，经皮穴位电子灸（选用鹤牌电子灸治疗仪，型号eMoxa-Ⅲ；治疗模式：温针灸）灸产妇双侧血海、三阴交、足三里，观察5min，宫缩间歇期时每2h实施经皮穴位电子灸1次，当发现宫颈口开全时，立即结束经皮穴位电子灸。当产妇出血量大时，调整电子灸等级，控制出血量。

1.4 观察指标

记录治疗组和对照组产妇分娩时第一产程、第二产程、第三产程时间；容积法测量产后2h及24h内的出血量；比较两组产妇产程时间、出血量及产后出血发生率。

出血量计算：待胎儿娩出，羊水流尽后，置计血盆于产妇臀部计量出血量；产妇24h出血量=产后2h出血量+产后24h产妇更换的一次性计血量纸血量；将所得的重量结果按血液比重（1.05）换算成体积（ml）。

产后出血的诊断：胎儿娩出24h内阴道流血≥500ml或产后2h阴道流血≥400ml，可诊断为产后出血。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组产妇年龄、身高、体重、孕期等一般情况比较，P＞0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般情况比较

表1 两组一般情况比较

组别 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg） 孕期（d）治疗组 26.8±2.63 161.32±4.02 65.54±3.45 274.5±3.31对照组 27.2±2.88 161.24±4.82 65.06±4.12 274.8±3.45 P 0.470 0.928 0.530 0.659

2.2 两组产后出血量的比较

产后2h及产后24h，实验组产妇出血量均少于对照组产妇，P＜0.05，差异有统计学意义。经皮穴位电子灸产妇双侧血海、三阴交、足三里可以有效减少产妇产后出血量。见表2。

表2 两组产后出血量比较，ml）

表2 两组产后出血量比较，ml）

组别 例数 产后2h出血量 产后24h出血量治疗组 50 168.00±24.29 193.10±49.87对照组 50 243.50±49.13 275.20±63.09 P 0.000 0.000

2.3 两组产程比较

治疗组第一产程明显短于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。第二产程、第三产程治疗组和对照组两组间比较时间接近，P＞0.05，差异无统计学意义。经皮穴位电子灸产妇双侧血海、三阴交、足三里可以有效缩短产妇第一产程时长。见表3。

表3 两组产程比较

表3 两组产程比较

第三产程时间（min）治疗组 50 9.12±0.91 67.28±11.74 10.00±1.86对照组 50 11.22±0.66 69.10±14.58 10.58±2.20 P 0.000 0.493 0.158组别 例数 第一产程时间（h）第二产程时间（min）

2.4 两组产后出血发生率比较

治疗组50例无发生产后出血者，产后出血发生率为0%；对照组50例发生产后出血2例，发生率4%。两组产后出血发生率P=0.475，差异无统计学意义。

3 讨论

产后出血是指胎儿娩出后，24h内阴道分娩产妇出血量超过500ml，剖宫产分娩产妇出血量大于1000ml的妊娠并发症，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2h和产后2-24h三个时期，产后出血多发生在前两期，发病率可达到分娩总例数的2%-3%，是导致我国产妇死亡的首要原因[2]。产后出血具有起病急、病情重、进展快及预后差等特点，会严重影响产妇产后的身体健康，甚至遗留严重的并发症，影响产妇的生活质量。因此，分析产后出血的危险因素，并对其进行量化、评估，干预和控制相关危险因素，减少产后出血，是减少产妇席汉氏综合征、子宫切除等严重并发症，降低产妇死亡率的重要措施，也是当今产科研究的主要方向之一。

3.1 产后出血的原因

按比例由高到低依次为宫缩乏力、胎盘及胎膜因素、软产道损伤、凝血功能异常[3]。

3.1.1 宫缩乏力

胎儿娩出后，胎盘自子宫壁剥离并排出，母体子宫壁血窦开放导致出血。在正常情况下由于产后子宫腔容积减小，肌纤维收缩增强，使交织在肌纤维间的子宫壁内的血管被压迫而止血，与此同时血窦关闭，出血即可停止。同时由于产妇的血液呈现高凝状态，容易形成血凝块，可有效堵塞子宫血管，致使子宫肌纤维放松时也不会再次出血。但若胎儿娩出后宫缩乏力，则子宫不能正常地收缩，在胎盘未剥离、血窦未开放时，尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离，或剥离虽然排出但宫缩乏力不能有效地关闭胎盘附着部的子宫壁血窦，则可引起产后出血的发生[2]。

宫缩乏力可由于患者体质较弱、合并子宫肌瘤、妊高症等慢性或急性疾病影响宫缩；或因双胎、巨大胎儿、羊水过多等导致子宫膨胀较重，肌纤维收缩受到影响；或因精神过度紧张；过多使用麻醉剂等药物；胎儿异常头先露或其他阻塞性难产等原因引起[3]。初产妇，由于缺乏经验、害怕疼痛、担心母婴安全和健康等原因，更容易产生紧张、焦虑、恐惧等负性心理情绪，严重紧张的负性情绪导致原发性或继发性宫缩乏力，影响分娩过程，易导致产后出血量增加[4]。宫缩乏力一般情况下多在分娩过程中已存在，一直延续至胎儿娩出后。出血特点是胎盘剥离延缓，在胎盘未剥离时，阴道不流血或仅有少量出血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血，流出的血液能凝固。若产妇出血未能及时减少，可导致失血性休克。触诊宫缩乏力产妇的腹部时，往往感到子宫轮廓不清，摸不到宫底。

3.1.2 胎盘及胎膜因素

胎盘滞留、粘连以及部分胎盘或胎膜残留，均可影响子宫收缩，影响产妇恢复，造成产后出血，并极易引起产后感染[5]。

3.1.3 软产道损伤

在分娩过程中，宫颈发生轻微的裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不诊断宫颈裂伤。而当子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大时，往往导致胎儿尚未娩出时宫颈和/或阴道即有裂伤。保护会阴不当、手术操作不当等，也会导致会阴阴道的损伤。若会阴切开过小，胎儿娩出时易造成会阴的严重损伤。过早会阴侧切也可造成切口流血过多。产妇合并阴道炎症、外阴发育不良等情况，也使产程中易出现软产道损伤，导致产后出血增多。软产道损伤导致出血的特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫收缩乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，则血色较鲜红[2，5]。

3.1.4 凝血功能障碍

若产妇出现胎盘早剥、重度妊高症、再生障碍性贫血、脂肪肝等疾病时，产妇可能存在自身凝血功能障碍，表现为血不凝，不易止血[5]。

3.2 产后出血的治疗

3.2.1 缩宫素类缩宫剂

缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物，可间接刺激子宫平滑肌的收缩。缩宫素只对子宫体平滑肌起作用，使用相对安全，但大剂量应用可能引起高血压、水钠潴留和心血管副反应，快速静脉注射未经稀释的缩宫素，可能导致低血压和心律失常[6]。

卡贝缩宫素是一种人工合成的具有激动剂性质的长效催产素类似物，与子宫平滑肌上的催产素受体相结合，引起子宫节律性收缩，并可增加子宫已有收缩频率、增加子宫张力，其只对妊娠子宫和刚分娩的子宫有作用，对非妊娠子宫无收缩作用[7]。临床上主要用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产术后，预防宫缩乏力和产后出血的出现。卡贝缩宫素不良反应发生的形式及频率都与腰麻或硬膜外麻醉时行剖腹产术后给予催产素时产生的不良反应相同，常见不良反应为恶心、呕吐、腹疼、瘙痒、面红、热感、头痛、低血压和震颤等，占不良反应总发生率的10%-40%。不常发生的不良反应包括头晕、胸痛、背疼、呼吸困难、出汗、寒战、金属味、贫血、心动过速和焦虑等，占总发生率的1%-5%。卡贝缩宫素的作用持续时间长，因此其产生的子宫收缩作用不能简单地通过终止给药而停止，所以在婴儿娩出前，不论任何原因都不能给产妇应用卡贝缩宫素。在妊娠期间不恰当地使用卡贝缩宫素，理论上可能出现类似于催产素过量时的症状，包括子宫过度刺激后出现强力而持续的收缩、分娩过程紊乱、宫颈和阴道撕裂伤、产后出血、子宫破裂、子宫-胎盘血流灌注降低和胎心减慢、胎儿供氧不足、高碳酸血症等，甚至引起死亡。所以单剂量注射卡贝缩宫素后，若某些患者未产生足够的子宫收缩，不能重复给药，但可以用其他宫缩类药物进一步治疗[6，8]。

3.2.2 前列腺素类

米索前列醇：可引起全子宫（宫体和子宫下段）有力收缩。口服吸收迅速，通常情况下，1.5h可完全吸收，舌下含服11min起效。多用于无注射用宫缩剂时或存在注射用宫缩剂禁忌证的患者。其不良反应较大，常见的有恶心呕吐、腹泻、寒战及发热等[6]。卡前列素氨丁三醇：可引起全子宫（宫体和子宫下段）协调而有力的收缩，用于常规方法治疗无效的宫缩弛缓引起的产后出血，不良反应轻微，可见暂时性恶心呕吐等，因此应在使用前预防性应用止呕剂[6]。卡前列酸栓：增加子宫收缩的幅度和频率，增强全子宫（宫体和子宫下段）的收缩力。一般阴道给药，少数患者可能发生恶心呕吐、腹痛腹泻等不良反应[6]。

3.2.3 止血剂

氨甲环酸：抗纤溶药物，用于控制顽固性产后出血，有血栓形成及心梗倾向者慎用，个案报道多用于宫缩良好，胎盘粘连出血时的辅助治疗。重组凝血因子Ⅶ：可使凝血酶生成加速，形成稳定的纤维栓子，诱导损伤出血部位止血。常见不良反应为注射部位疼痛、发热、头疼、呕吐、皮肤过敏及血压改变等[6]。

3.2.4 子宫按摩

与缩宫剂同时使用。

3.2.5 其他

当药物治疗无效时，医生应注意药物的起效时间和作用持续时间，一方面再次核对是否存在导致产后出血的其他原因，另一方面异常情况及时采取宫腔填塞、子宫动脉栓塞等治疗方法[6，9]。

3.3 中医对产后出血的认识

产后出血属于中医“产后血崩”、“产后血晕”范畴，最早见于《诸病源候论·产后血运闷候》，指产妇分娩后突然出现以阴道大量出血为主要临床表现的急性病证。《卫生家宝产科备要》卷四：“产后血崩者何？答曰：产卧伤耗经脉，未得平复而劳役损动，致血暴崩下淋漓不止；或因咸酸不节，伤荣卫，气衰血弱，亦变崩中。”中医理论认为，产后血崩的基本病因病机为：①气虚：产妇素体气血虚弱，或产程延长，或羊水过多、巨大儿等因素，影响子宫缩收缩、回复，子宫收缩乏力，气虚无力固摄血液，脾不统血，而导致产后出血。②血瘀：产妇因产时耗气伤血，正气受损，气血运行迟滞，若产时感寒，寒邪与胞宫内瘀血相互搏结，胎盘留滞，瘀血不去，新血不得归经，以致血崩。③外伤：产道损伤，胎儿及胎盘娩出后下血持续不断，导致产后出血增多。

3.4 预防及治疗产后出血的常用穴位

血海、足三里、三阴交、关元、气海、隐白、大敦、至阴穴、合谷穴等。

血海穴：足太阴脾经穴，位于大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。因血海穴为脾经所生之血的聚集之处，而且阴陵泉穴外流水液气化上行的水湿之气在本穴聚集，气血物质充斥的范围巨大如海，故名。主治月经不调、经闭、崩漏、湿疹、瘾疹、丹毒等。《甲乙经》载：“妇人漏下，若血闭不通，逆气胀，血海主之。”《医学入门》载：“此穴极治妇人血崩，血闭不通。”[10]可见血海穴自古就广泛用于经、产病症的治疗。

足三里：足阳明胃经之合穴，在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）[10]。脾胃为气血生化之源，阳明经为多气多血之经，故足三里穴可补益气血，治疗气血亏虚引起的各种病证。故因气虚引起的产后出血可选取此穴治疗。

三阴交：足太阴脾经穴，位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方[10]，为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经的交会穴，故名三阴交。三阴交所治的病症，多关乎经血胎产及子宫精室。凡属肝脾肾三经病症并关乎血分者，皆统而治之，如药之当归也。《针灸大成》载可治“产后恶露不行，出血过多，血崩晕，不醒人事。”《胜玉歌》谓其“阴交针入下胎衣。”[10]

关元穴：属任脉，是小肠的募穴，在下腹部，前正中线上，当脐中下3寸[10]，足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、任脉的交会穴，为关藏一身元气之处，故名关元。主治泌尿、生殖系统及肠胃疾患，因其邻近胞宫，且为任脉与足三阴经的交会穴，故用于治疗妇科病，对崩漏、产后恶露不尽、胞衣不下等产科疾病疗效显著。《针灸大成》云：“主……胎漏下血、产后恶露不止。”[10]

气海穴：属任脉，在下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸[10]，此穴为元气汇聚之处，故名气海。因其为诸气汇聚之所，故有补气、调气之功，对肝、脾、肾三脏之气亏虚及真气不足所产生的气虚之证具有明确的治疗作用。《铜人腧穴针灸图经》载气海主治“脏气虚惫，真气不足，一切气疾久不瘥”，说明本穴多用于治疗与气虚有关的病证，因此气虚导致的产后出血，可选用此穴治疗。

隐白穴：足太阴脾经井穴，在足大趾末节内侧，距趾甲角0.1寸[10]，为十三鬼穴之一，是治疗月经过多、崩漏的要穴，临床上治血崩效果很好。《针灸资生经》云：“妇人月事过时不止，刺立愈。”现代报道艾条温和灸隐白穴对功能性子宫出血有较好效果。

大敦穴：足厥阴肝经之井穴，在足大趾末节外侧，距趾甲角0.1寸[10]。肝藏血，主疏泄，性喜条达，妇女以血为用，肝失疏泄，气机逆乱，不得调达，失于藏血，可导致月经不调、经闭、崩漏等。《铜人腧穴针灸图经》载大墩主治“……妇人血崩不止。”大敦穴疏肝解郁、调理气机，故可用治气机逆乱引起的产后出血。

至阴穴：足太阳膀胱经井穴，在足小趾末节外侧，距趾甲角0.1寸[10]，为太阳膀胱经之终末穴，脉气由此输入足少阴肾经，为阴阳经气交接之处。按照“阳动阴静，阳生阴长”的中医理论，至阴穴可治疗妇科及产科病证。可用于治疗胎位不正、难产、胞衣不下。其中胞衣不下即胎盘滞留，故由于胎盘滞留引起的产后出血可选此穴位，疗效显著。

合谷穴：手阳明大肠经原穴，在手背部，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点[10]。可用于治疗滞产、胞衣不下、产后恶露不尽等产科病症。因女子以血为本，妇产科疾病多由气滞血瘀所致，合谷穴为手太阴经原气所发，所以善于调气和血、通经止痛，用于妇产科病的治疗。研究表明，在胎头着冠后，于产妇双手合谷穴分别注射缩宫素0.2u，产后出血的发生率明显减少，而且穴位注射组在胎儿娩出时间、胎盘剥离时间、新生儿Apgar评分等方面也较常规肌内注射者为优[11]。

3.5 经皮穴位电子灸的作用特点

经皮穴位电子灸是将低频电刺激与中国传统医学的经络、腧穴相结合，是一种透过穴位将特定的低频脉冲电流输入人体，以治疗疾病的一种现代技术与传统治疗方法相结合的治疗方式。它作为一种表面刺激，具有无创无痛、操作简便、易于量化及标准化等优点，广泛应用于各科疾病的预防及治疗，在妇产科中的应用也越来越多。经皮穴位电子灸应用于妇科领域，减少了西医治疗过程中的副作用，减少了生产的风险，确保了临产安全，可以调节产妇机体免疫力，减少出血量，有利于产妇产后体力恢复，操作方便、易于掌握、应用灵活，可根据病情及出血量等情况，在各个产程中灵活应用，随时调整输出能量。而且经皮穴位电子灸加强了普通针灸的力度，有效地加强了疗效，节省了时间和医护人员的精力，便于疗效观察及经验的总结，可归纳出不同种类的治疗方案，针对不同情况的初产妇给予相对应的治疗方案，实现了个体化治疗的人性化医学模式，充分调动一切可利用的资源，体现了中西医结合的新医学理念，从另一个角度缓解了产妇生产的痛苦经历，降低了产后大出血导致死亡率，有利于产妇产后身体恢复及子宫的恢复，从整体上提高了初产妇的生产质量[12]。

在本研究中经皮穴位电子灸对初产妇产后出血的治疗效果明显优于对照组，充分体现了中医经络理论在治疗危急重症中的优势，且此法安全，无副作用，不增加产妇痛苦，因此应该充分推广运用此法来提高初产妇的生产质量、预防和治疗产后出血。但实验组和对照组预防产后出血的发生率的比较方面差异无统计学意义，考虑为样本数少所致，在今后的工作中，将会扩大样本量，继续观察研究经皮穴位电子灸对预防产后出血的发生方面所起到的作用。