马春磊

天津市第四中心医院 （天津 300140）

泌尿系结石为临床常见疾病，以肾结石较为多见，严重影响患者的身体健康[1]。临床多采用经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）治疗大负荷肾结石患者，该术式可清除病灶，但创伤性较大，且并发症多。因此，寻找一种安全可靠、方便有效的治疗方法极为重要。输尿管软镜能够进入所有肾盏，并能有效清除任何部位的肾结石，治疗肾内大负荷结石的成功率较高。本研究对输尿管软镜在大负荷肾结石患者中的应用情况进行如下综述，旨在为临床工作提供理论依据。

1 输尿管软镜的优、缺点

输尿管软镜可进入所有肾盏，配合激光治疗可清除任何部位的肾结石。传统一体式输尿管软镜治疗价格昂贵、维修成本高、治疗时间长[2-3]。新型组合式输尿管软镜可拆卸分体核心部分，便于更换易损件，已广泛应用于临床。随着设备技术的快速发展，输尿管软镜碎石的效果越来越好。但是，对于部分肾脏下盏结石患者，碎石设备无法很好地触及，需配合套石栏固定结石，防止其移位，再通过输尿管软镜取出较大碎石。

1.1 优点

输尿管软镜能够对每个肾盏进行详细检查，配合钬激光等设备可有效清除结石，从而取代PCNL、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 治疗。输尿管软镜在马蹄肾结石、肾盏憩室结石的治疗中也有显著效果，此类结石引流不畅，如果使用ESWL 治疗，则无法很好地排出结石。随着腔内技术的发展，输尿管软镜适应证已扩大到25 mm 以上的大结石，甚至存在漏斗部狭窄、肾输尿管畸形、病理性肥胖 、凝血功能异常以及严重心肺疾病的患者也均适用。

1.2 缺点

输尿管软镜的缺点是使用寿命相对较短，累计应用超过3～12 h 则需要维修一次，且维修成本较高。操作者经验、操作复杂性以及操作次数均会直接影响软镜的使用寿命。为减少输尿管软镜的操作时间，临床使用软镜进入肾内对结石情况进行了解后，在半硬镜下行激光碎石治疗，能够减少其损耗，降低维修成本。对肾下盏结石而言，软镜进入是成功碎石的关键，但最新的软镜进入下盏也存在一定难度。此外，输尿管软镜摄像系统为二维图像，在辨距、定位方面存在一定困难，而肾脏内无显著解剖标志，操作空间较小，在实际操作过程中，软镜进入肾盂后，首先应明确肾盂、肾盏等位置，不能轻易改变软镜方向，掌握肾内解剖位置，便于找到结石。与PCNL 相比，输尿管软镜的另一个缺点是需要耗费更多的时间清理较大结石的碎片。

2 输尿管软镜在大负荷肾结石中的治疗

临床上，ESWL 治疗小于20 mm 的肾结石，成功率达90%以上；治疗多发性结石，成功率降为50%；治疗草酸盐结石或肾下极结石等，成功率均会下降。输尿管软镜治疗具有创伤小等优势，治疗输尿管近端结石效果等同于ESWL，治疗远端结石效果优于ESWL，且并发症更少。临床以PCNL 治疗大负荷肾结石为标准。然而，越来越多的患者希望在清除大结石的同时尽可能减少创伤。有研究表明，输尿管软镜治疗大于2 cm 肾结石的成功率为90%，需2次操作的患者占1/3[4]。

在门诊手术中，输尿管软镜发生了革命性变化。软镜一次可进入整个肾盏系统，结石清除率达90%左右，输尿管镜导入鞘可使软镜更易进入肾盂，降低肾内压力，增加软镜的方向感及同步性，避免出现输尿管损伤出血、镜体折断等，利于较大结石碎片排出[5]。软镜和钬激光结合治疗在门诊即可进行，且安全性高，并发症少。有研究表明，输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石，碎石1～3次，结石排出率为92%，其中，小于20 mm 结石排出率为100%，仅出现2例并发症，经过相应处理基本恢复，未出现严重后果[6]。因此，采用输尿管软镜治疗肾结石（不论负荷大于20 mm 或小于20 mm）患者是安全有效的，可在门诊进行。

在输尿管软镜治疗中，使用输尿管支架可预防输尿管狭窄，缓解肾积水，支撑水肿的输尿管黏膜，减轻术后腰痛，在临床上应用广泛[7-9]。在实际应用过程中，应注意术前明确肾结石位置，必要时在B 超下定位，以提高治疗有效性及安全性；其次，由于肾盂内操作空间小，结石可能造成不同程度的慢性炎症、局部水肿，所以，动作应轻柔，防止损伤血管组织，引发出血；同时，在配合钬激光碎石治疗时，应尽量将光纤伸出软镜头，以免软镜内腔被刺破，控制能量不超过20 W，尽量将结石碎成粉末，切勿损伤肾黏膜引发出血，影响手术视野。

3 输尿管软镜治疗的并发症

近年来，使用输尿管软镜的并发症时有发生，包括尿路感染、血尿、输尿管黏膜水肿、尿频、尿痛等。有研究表明，在手术时间超过45 min、结石较大、轻度输尿管狭窄、反复进镜、结石嵌入导致输尿管壁水肿等情况使用内支架可获得理想效果。若不放置输尿管支架，可能会引发一系列术后并发症[10]。

将输尿管软镜用于治疗大负荷肾结石，并发症少，损伤性介于PCNL 和ESWL 之间，更适用于体质弱、老年或儿童患者，具有痛苦小、创伤小、恢复快等优势，并发症以尿路感染、出血等多见，手术当天便可下床活动[11]。目前，临床多采取钬激光联合碎石，能够提高排石率。郭军宏等[12]的研究表明，输尿管软镜治疗肾结石患者，术后未出现严重并发症，仅发生1例尿路感染，经相应的保守治疗后恢复正常。在实际操作中，应注意术中冲洗引流，适当予以抗生素预防，若手术时间超过2 h，最好行分期手术治疗，避免因手术时间过长导致并发症发生风险的增加[13]。

4 小结

输尿管软镜在大负荷肾结石患者的治疗中，效果可靠，安全性高，并发症少。随着腔镜技术的发展及经验的积累，输尿管软镜治疗有望逐步取代PCNL 等标准术式，且因并发症少、结石清除率高、预后效果佳等优势，患者配合度高，适合门诊操作，为输尿管软镜成为大负荷肾结石患者的首选治疗方案奠定了基础。但输尿管软镜使用寿命相对较短，维修成本相对较高。目前，临床上采用组合式软镜或配合半硬镜下激光碎石治疗，以减少维修成本。此外，与标准术式相比，针对较大结石，输尿管软镜需要耗费更多的时间清理碎石片。临床应根据实际情况选择使用，通过不断提高操作经验，熟练掌握手术技巧，提高手术成功率，减少器械损耗。