马小芹， 何光照

肺癌是全球高发的恶性肿瘤。近年来，一些免疫治疗药物在肺癌治疗领域取得较好效果，纳武利尤单抗是百时美施贵宝公司生产的新型免疫药物，临床试验数据显示，与现有二线标准治疗相比，可将晚期非小细胞肺癌患者的中位总生存期延长3个月左右。国家药品监督管理局(CFDA)于2018年6月15 日通过了“纳武利尤单抗治疗表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 (ALK)阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者”的审批[1]。纳武利尤单抗成为中国首个获批上市的肿瘤免疫治疗药物。参考药品说明书，常见的不良反应有疲劳、皮疹、瘙痒、腹泻、恶心、甲亢、甲减等。对于输注过程中出现全身抽搐反应，未见有报道。我科2019年2月收治了一例肺癌患者，已使用纳武利尤单抗2个周期，在第3次输注期间发生了罕见的抽搐不良反应，经过精心治疗与护理，顺利完成后续免疫治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，56岁，因“发现右锁骨上肿块3周,骨转移放疗后10天”入院，完善相关检查后，诊断为：右上肺鳞癌广泛转移Ⅳ期。患者于2018年11月26日至11月28日行右侧骨盆转移灶姑息放疗。期间服用“厄洛替尼”治疗。既往有“阑尾切除”史，无药物过敏。2019年1月14日查胸腹部CT：提示肿瘤进展迅速，1月15日转入肿瘤内科进一步治疗。患者无法自行行走，轮椅推入病房，消瘦貌，生活自理能力中度依赖，1月21日和2月4日分别予纳武利尤单抗180 mg治疗，过程顺利。2 月18日第3次予纳武利尤单抗180 mg靶向治疗，药品规格为100 mg(10 ml)/瓶、40 mg(4 ml)/瓶两种规格，批号分别为AAY2420,ABA3502。11:20开始输注，11：30分出现腹部及四肢肌肉抽搐，神志清楚，感胸闷，测P：120次/分，BP：157/97 mmHg，R：22次/分，SpO2：96%，立即停药，汇报医生，遵医嘱予葡萄糖酸钙10 ml静推，异丙嗪25 mg肌注，心电监护，吸氧，急查血电解质，10分钟后患者胸闷和抽搐症状好转。血电解质：钠128 mmol/L，总钙2.36 mmol/L，尿素2.15 mmol/L。12:00患者无胸闷、抽搐症状，生命体征正常。遵医嘱暂停输注，将配置好的药液放置在2～8 ℃冰箱保存。14:40予肌注25 mg异丙嗪，20分钟后再次输注纳武利尤单抗，守护在患者床旁。15:07患者再次出现腹部抽搐，无胸闷症状，立即停止输入，更换生理盐水及输液器，10分钟后患者腹部抽搐症状消失。16:05予静推地西泮5 mg，5分钟后患者入睡，再次输注纳武利尤单抗，调节滴速30滴/分，心电监护示生命体征正常，无抽搐症状，17:10用药顺利结束。3月4日患者第4次输注纳武利尤单抗免疫治疗，输注前予地西泮5 mg静推，监测患者生命体征正常，无抽搐反应的发生。3月5日，患者病情稳定出院。

2 护理

2.1 急救护理 患者突发抽搐反应时，立即汇报医生，请求其他护士协助抢救，暂停纳武利尤单抗输注，更换生理盐水及输液器，抬高床头，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，予氧气4 L/min经鼻导管吸入，心电监护，拉起床栏，不要强行按压患者身体，避免患者外伤或坠床。遵医嘱予抗过敏药物和镇静药物，动作迅速，以使患者症状得到最快速度缓解。严密观察患者抽搐改善状况，注意患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，做好相关记录。

2.2 心理护理 患者既往输注纳武利尤单抗过程顺利，第三次输注，突然出现全身抽搐反应，使患者和家属处于严重紧张和恐惧状态。同时纳武利尤单抗价格昂贵，患者及家属对治疗效果的期望很高，经济顾虑也很大。另外，患者在推注地西泮入睡后，再次输注纳武利尤单抗期间，家属内心承受巨大压力。此时，护士要沉着冷静，不能慌张，否则会加重患者和家属的不安情绪。守护在患者床旁，使用平和的语言与患者及家属交流，询问患者的自我感觉，利用分散注意力的方法缓解其紧张的心理状态。同时向患者和家属做好耐心解释，经过安抚和鼓励后，家属和患者紧张恐惧情绪缓解，都能正确面对医务人员的抢救处置。

2.3 不良反应的观察与护理 吴永佩等[2]认为，静脉用药的不良反应是在正常剂量和用法的药物静脉输注中所出现的任何有害的、与用药目的无关的反应。纳武利尤单抗的不良反应以皮肤反应、周围神经病变、甲状腺亢进、甲状腺功能减退、肺炎、肝炎、腹泻等较常见[3]，其余相关的不良反应报道较少。Tie等[4]通过meta分析，接受纳武利尤单抗治疗的3 605例患者，最常见的不良反应包括疲乏、心慌、瘙痒、腹泻、恶心和虚弱，最常见的3级不良事件是低磷血症和淋巴减少症。Hida等[5]对来自日本17个地区的35例肺癌患者研究，有24例患者出现了不良反应，如萎靡不振，发热、皮疹、食欲下降、腹泻、淋巴细胞下降和恶心，其中大多数的患者通过类固醇治疗或停止纳武利尤单抗治疗，得以解决。除了常见的不良反应，纳武利尤单抗也有罕见的不良反应报道，如手足皮肤反应[6]，自身免疫型糖尿病[7]、银屑病[8]、肺肉瘤样肉芽肿[9]，以及严重脑水肿伴癫痫发作，最终死亡的案例[10]。而静脉输注纳武利尤单抗导致的全身抽搐症状，目前尚未见报道。根据药物不良反应的相关性评价[11]，纳武利尤单抗和抽搐反应有合理的时间关系，停药后症状消失，再次使用后出现同样的反应，因此判定抽搐反应 “很可能”为纳武利尤单抗使用的不良反应。

该患者既往无药物过敏史，前两次输注纳武利尤单抗过程顺利，药物使用期间，仍不能放松警惕，严格执行给药制度，做好应急准备。护士第一时间观察到患者生命体征及病情变化，判断为不良反应，及时终止输液，为下一步抢救节约了宝贵时间；准确记录患者发生反应的症状、持续时间、相关治疗措施及缓解的时间，提供客观准确的第一手资料；结合患者具体情况，实施个体化给药，并请教专家，查找文献，采取积极救治措施。

2.4 用药指导 对于特殊的新药，在用药前，护士要学习该药物相关知识，仔细阅读药物说明书，了解药物的主要药理作用和适应证、配置方法、注意事项及常见的不良反应等，按照药物说明书规范操作。严格遵医嘱在治疗前给予抗组胺、抗过敏等药物预处理。用药过程中，严密观察患者病情变化，警惕不良反应的发生，告知患者在输液的过程中出现任何异常反应都要及时通知医护人员。

本案例中，纳武利尤单抗配置后存放严格按照药品说明书，配制后溶液按照微生物学观点应立即使用，从配置药液到输注结束历时6小时。如果配制后的溶液不能立即使用， 2～8 ℃避光条件下可保存24小时，20～25 ℃室内光照下最多保存8小时(8小时包括给药时间)。本案例中药液保存时间是合理的。因此，静脉药物配置后的放置时间首先要遵守药物使用说明书的要求，如果说明书中没有要求，要参照《输液治疗护理实践指南与实施细则》明确要求：“配制好的药液放置时间不超过2小时”。

2.5 预防护理 对于此案例发生的罕见不良反应，科室进行了详细的病例讨论，总结经验，增强预见性护理观念。该患者使用的纳武利尤单抗是自行购买，家属拿到药后希望马上输注，当时正处于护理交接班时间，人力资源相对薄弱。今后面对家属的催促，护士要耐心做好解释工作，尤其是首次输注免疫治疗的患者，应待人力资源充足时使用，同时按要求妥善保存药液，以取得患者的理解。用药前15分钟，守护在患者床旁，严密观察病情变化。护士作为给药的最后一个环节，要时刻保持警惕，发生罕见不良反应时应沉着冷静，寻求与各部门之间的合作，多查文献。鉴于此，科室制定了肿瘤免疫治疗药物的使用流程，总结出肿瘤免疫自备新药使用及医生、护士、药师之间的配合经验，加强相关人员对新药知识的培训，进一步提高患者用药安全，使该罕见的病例价值得到充分利用。

另外，纳武利尤单抗引起免疫相关性不良反应，应持续进行患者监测(至少至末次给药后5个月)，因为不良反应可能在纳武利尤单抗治疗期间或纳武利尤单抗治疗停止后的任何时间发生[1]。因此，患者出院后，建立随访本，护士定期电话随访，收集患者的不良反应，进行相应的宣教，提供专业的建议。目前，该病例已完成16次纳武利尤单抗免疫治疗，后无抽搐不良反应再发生。复查CT示：右肺鳞癌治疗后，右上肺肿块较前缩小，双侧肾上腺转移灶，其中右侧病变较前缩小，纵隔内及右肺门稍大淋巴结，部分较前缩小。患者可自行行走，生活完全自理，体重增加12 kg，心理状况良好，对治疗与护理效果满意。

3 小结

纳武利尤单抗在国内进入临床时间不长，故对于药物的不良反应和对患者的生活质量影响所知不多。本案例报道旨在提高医护人员对纳武利尤单抗这一罕见不良反应的认识，在临床使用中引起关注。在用药期间，护士应熟练掌握药物的保存、药液配置、输注注意事项及不良反应的观察与护理，输注过程中，加强巡视、密切观察病情，同时注意个体差异，对于出现的各种不良反应进行针对性护理，以提高患者的用药安全和舒适度，提高患者的生活质量，从而延长患者的生命。