肖 鑫，王 微，李小康，石 磊，赵志敬，黄亚渝，梁 蓉*

(空军军医大学 第一附属医院 1.内科学教研室；2.骨科；4.心血管内科,陕西 西安 710032;3.空军军医大学 基础医学院 免疫学教研室,陕西 西安 710031)

循环质量管理理论(plan-do-check-act,PDCA)是由休哈特提出，美国质量管理专家戴明博士于上世纪50年代进一步发展完善，是目前世界公认的比较成熟的质量管理办法之一[1]。PDCA循环主要包括4个阶段：plan(计划)、do(实施)、check(检查)以及act(处理)，依次循环后将成功的经验总结并制定标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决，如此不断往复，持续提高工作质量与工作水平。计划阶段是指结合自身实际情况，分析现状，找出突破点，制定切实可行的计划与目标；实施阶段是指严格按照所制定的计划、目标和措施去认真执行；检查阶段是指设置专人检查计划的执行情况和实施效果；处理阶段是指将成功实施的计划总结经验并制定标准化。近年来，PDCA循环理论被广泛应用于临床医学实习教学中，可以使教学质量、学习效率以及医疗质量持续性的提高与改进[2-3]。另外，研究显示，PDCA循环不仅可以提高临床带教质量还能规范教学管理与流程[4]。但PDCA循环在物理诊断教学中的应用尚无相关研究。

1 物理诊断教学的特点与现状

物理诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是连接医学基础课程与临床课程的桥梁[5]，其学习效果直接影响到后续整个临床知识的学习。

物理诊断学是一门实践性很强的课程，不仅要动脑，还需要动手，并且操作技能学习难度大。因此，如何指导学员熟练掌握物理诊断方法，使其操作规范化、标准化，是物理诊断教学中的重点和难点。从目前的教学实践中发现，物理诊断教学存在一定的不足。首先，物理诊断学仍采用以“教”为主的传统教学模式，导致学生被动地接受知识，很难积极参与到整个教学过程中，影响教学效果的提升[6]。其次，学员虽然已经完成基础课程的学习，但掌握程度参差不齐，且自主学习能力相对较弱，加之物诊课程多，讲课速度快，使得一些学员几次课跟不上后挫败感大大加强，失去学习兴趣。因此，如何根据学生不同的学习能力与掌握程度进行授课调整就显得尤为重要。最后，物理诊断教学闭环尚未形成。目前的教学模式只是从教员到学员的单线教育体制，很难收集到学员、教员以及教学相关工作人员的教学评价反馈，无法形成一个可持续发展的良性循环。因此，如何将教学过程真正变为一个闭环控制过程，通过不断的评价反馈对接下来的教学阶段进行再指导，是提高物诊教学质量的关键环节。

目前，物理诊断学的主要研究方向集中在将一些新的教学方法运用到物理诊断教学中，但鲜有研究将关注点聚焦在物理诊断教学管理模式。因此，本文把目光锁定在PDCA循环这一质量管理模式，将其应用到物理诊断教学中，通过4个阶段内容的实施，规范教员的带教内容，加强教学中的实时管理，增强学员的参与程度，实现物诊教学闭环的形成，最终促进教学质量的提高，使教与学有程序，质与量有监控。

2 PDCA循环理念下物理诊断教学的改进与措施

2.1 计划(Plan)阶段

计划阶段需要物理诊断教学组按照学校教学规章制度，根据专业培养方案，结合本届学员的实际情况，制定相应的教学计划并以学生为中心做好教学设计与课前准备。主要工作包括以下几个方面，第一，准备教材，选择国家通用的理论教材和高质量的参考教材，认真研读并吃透教材内容。本次教学选择的参考教材为空军军医大学内科教研室主编的《物理诊断学实践手册》，理论教材为第九版《诊断学》。第二，学情分析，这里主要是指了解学员的基本情况建立学员个人资料库，并分析学员基础知识掌握情况以及思维认知特征等，可以采取师生见面会的形式进行了解。第三，教学方法准备，从以“教”为主的传统教学模式向以学生“学”为主的教学模式转化；从重学轻思向学思结合转变，尊重发散式思维；从重理轻文向文理兼融转变，培养人文主义精神，注重临床思维以及综合素质的培养；重视开放式教学，鼓励交流互动，合理选择应用翻转课堂、CBL、PBL等多种教学方法。第四，集中备课，指的是全体教员集中进行课前准备，做到统一教学内容，统一操作手法，明确每一章节的重点与难点，新教员进行试讲，保证每位教员均通过教学审核。第五，成立教员团队与学员管理团队，教员团队分为带教教员小组与质控教员小组，带教教员小组负责具体的物理诊断教学工作,由主治医师及以上职称的临床医师担任，质控教员小组由具有高级职称的临床医师担任，两个小组分别由1名具有高级职称的临床医生担任组长。

2.2 实施(Do)阶段

实施阶段是按照计划阶段已制定好的各项教学改革措施和计划进行物理诊断教学，注重培养学员临床思维以及实践操作能力、运用知识分析问题、解决问题的能力。主要工作包括以下几个方面：理论授课阶段，教员对学员进行统一理论授课，选择合适的现代教学科技手段，将枯燥的理论变得生动有趣，提升学员求知欲，并做到突出重点以及有效讲解突破难点。理论授课期间要求每位带教教员必须跟课听讲，为接下来的实践教学做准备，做到理论教学与实践教学的一致性；实践授课阶段，带教教员深入学员宿舍进行实践操作授课，与学员零距离交流沟通，有助于充分了解实践技能掌握情况，便于及时修正错误、规范操作，也能第一时间了解学员想法，进行教学评价反馈。选择教学医院病区中合适的患者，由带教教员指导，进一步在更加接近临床的环境下加强操作训练。物理诊断知识竞赛阶段，通过举办物理诊断知识竞赛，学员在准备过程中可以进一步巩固所学知识，发现自身不足；学员之间可以相互学习，有助于直观明确操作中的难点与易错点，注重操作细节的养成。

2.3 检查(Check)阶段

检查阶段是指在按照既定的教学措施与方法执行后，对教学过程以及教学效果进行检查与评估的过程。主要从以下几个方面进行，第一，教员自查:每位带教教员回顾性反思预定的教学目标是否实现以及预期教学效果是否达到，哪些环节落实得好，哪些还需要进一步改进等；第二，教员互查:通过理论授课阶段的跟课听讲，对是否实现教学目标、教学内容是否合理、重点与难点是否突出、教学方法与教学手段运动是否恰当等问题进行检查与评估。第三，质控教员检查:质控教员随时进行教学督导，通过学校与教研室督导小组的督导听课，对实施情况、教学效果及存在问题等进行检查与评估。第四，学生检查:分为对学员的学习效果检查以及学员对教学的满意度检查，通过教学结束后的理论考试与操作技能考核评估学员知识掌握情况，通过学员填写问卷调查表，对教学内容、教学方法以及教学满意度进行评价。

2.4 处理(Act)阶段

处理阶段是指在整个物理诊断教学结束后，可由教研室主任召集带教教员小组，质控教员小组以及学员管理小组所有成员召开总结会议，根据上一阶段从各个方面获得的检查信息进行科学分析，听取与会人员意见，总结成功经验并对教学中积极的，得到肯定的内容予以保留并形成标准化在下一轮的物理诊断教学中继续执行和推广；对于效果不显著，尚未解决或者出现的新问题纳入下一个PDCA循环的计划阶段，如此形成闭环运转，持续提高物理诊断的教学质量。

3 方法与结果

选取空军军医大学2017级五年制临床医学专业学员61人，随机分为实验组(n=31)和对照组(n=30)，实验组采用PDCA循环教学模式，对照组采用传统教学方式。统计学分析：两组间差异比较采用独立样本t检验。

实验组理论考试成绩为(96.52±2.78)分，显著高于对照组的(90.40±3.12)分(P<0.05)；实验组学生操作技能考核成绩为(9.21±0.45)分，显著高于对照组的(8.32±0.67)分(P<0.05)。

4 PDCA循环应用提高物理诊断教学质量的特点与注意事项

物理诊断学是医学生步入临床医生的第一步，如何保证物诊的教学效果和教学质量就显得至关重要。PDCA循环在物理诊断教学中形成了从执行到反馈的系统化教学模式，可以带来的教学效果远远高于传统的教学模式。

首先，PDCA循环提高了教学质量。PDCA模式可以促进学生与教员之间的互动，吸引学生自主的参与到教学中来，提高学习积极性以及自我管理能力，从而夯实学员的基础理论知识，增强实践技能操作能力，提高了临床思维。同时，PDCA循环可以将以往一成不变的教学计划根据实时反馈结果进行不断调整，查漏补缺，取长补短，提高整体的教学质量[7]。

其次，PDCA循环提高了带教教员水平与素质。一方面，PDCA模式改变了以往只凭经验带教的传统方式，通过4个阶段的紧密衔接，使带教更有方向，学习更有目标，每个环节得到规范化，从而提高教学效率，保证了每位带教教员的教学效果。另一方面，临床医生参与物诊带教，可以促进带教教员自主学习，临床基本素质与授课水平不断提高，也为下一个循环教学打下坚实基础。学员教学结束后对带教教员的评价系统也促使教员积极备课，认真授课，最终提高带教教员的综合素质[8]。

最后，PDCA循环规范教学管理。PDCA模式要求教学管理过程中各个环节设计科学合理，落实扎实到位，根据实时评价反馈情况，在循环过程中不断了解教学中所出现的问题，发现并提出相应的解决方案，有效提升教学管理效率，促进物理诊断教学管理不断的规范化。

5 结语

PDCA循环理论应用于物理诊断的优势在于，教员可以从上一循环模式及时发现并分析在教学过程中出现的突出问题，总结成功经验，制定更加完善的教学计划与措施，并实时评估教学效果，持续改进教学方案，促进教学流程标准化的不断形成，有利于学员提高学习效率，增强实践操作能力，最终提高物理诊断学的教学效果与教学质量，同时建立一个培养高素质医学生的管理模式，培养更多的优秀医学人才。