唐水仁，林雅萍

(福州市中医院麻醉科，福建 福州 350001)

腰椎间盘突出症是骨科常见、多发病，以中老年男性体力劳动者或长期久坐患者多见。椎间孔镜髓核摘除术在治疗腰椎间盘突出症中由于其创伤小、恢复快、不良反应少、复发率低等优势已被广泛应用[1]。术中为减少神经损伤风险，需随时评估患者下肢运动功能，故多采取局部麻醉或硬膜外麻醉方式。在确保手术安全、镇痛满意的前提下，基础麻醉辅助可改善患者术中舒适性，右美托咪定是新型α2肾上腺素受体激动剂，因其可靠的镇静作用广泛应用于临床[2]。硬膜外麻醉联合右美托咪定在下肢及腹部手术中可提高麻醉效果且无明显呼吸系统不良反应[3]。本文通过对比分析临床资料探讨右美托咪定辅助硬膜外麻醉在椎间孔镜髓核摘除术中应用及其优势。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2018年9月入住福州市中医院确诊为腰椎间盘突出症行椎间孔镜髓核摘除术患者。诊断标准：典型病史、症状体征，同时有CT影像学证据明确诊断。入选标准：①年龄30～70周岁；②有椎间孔镜髓核摘除术手术适应证；③同意行椎间孔镜髓核摘除术；④签署本研究知情同意书。排除标准：①有椎间孔镜髓核摘除术手术禁忌证；②腰椎畸形、肿瘤、感染者；③有既往同节腰椎手术史者；④合并长期慢性肺部、心脑血管疾病。入选患者均为我院骨科同一治疗组患者，本研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2方法：所有纳入患者按自愿选择原则分为局部麻醉组(Local anesthesia group)、硬膜外麻醉组(Epidural anesthesia group)以及联合麻醉组(Dexmedetomidine combined with epidural anesthesia group)。局部麻醉组以1%利多卡因(浙江诚意药业有限公司)为局部麻醉药物；硬膜外麻醉组采用0.2%罗哌卡因(阿斯利康制药)4 mg+1%利多卡因100 mg硬膜外腔给药并留置导管，据体重、手术时间及麻醉效果追加1%利多卡因，硬膜外穿刺点定为腰椎手术节段上两个间隙，麻醉平面调节至T8水平；联合麻醉组采用在硬膜外麻醉组的硬膜外麻醉操作基础上加用右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司)泵入[前15 min以0.4 μg/kg，后以0.6 μg/(kg·h)维持直到手术结束]，如麻醉效果不满意可追加1%利多卡因硬膜外腔给药。详细记录如下数据：性别、年龄、体重、病程时间、腰椎手术节段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、手术时间、利多卡因使用总剂量以及术中30 min、术后60 min的Ramsay评分、VAS评分、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、末梢血氧饱和度(SpO2)。术中及术后24 h随访患者记录围术期麻醉不良反应(术中心动过缓、寒战、局部麻醉药中毒及术后头痛、恶心呕吐、嗜睡)。其中手术以切皮为计时起点。

1.3统计学方法：所有数据均采用SPSS 21.0分析。体重、手术时间、MAP、HR及SpO2均服从正态分布，采用均值±标准差表示，组间对比采用单因素方差分析，两两对比采用SNK法；年龄、病程时间、利多卡因剂量、Ramsay评分、VAS评分均采用以中位数(P25，P75)表示，组间比较均采用非参数Mann-Whitney U检验，两两对比采用Nemenyi检验；性别、手术节段均属于二项分布，组间对比采用χ2检验或Fish确切概率法。手术时间影响因素分析采用多元线性回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.13组患者一般情况：经纳入、排除标准筛选后余下121例，局部麻醉组17例，硬膜外麻醉组54例，联合麻醉组50例，3组患者性别、年龄、手术节段、体重、病程时间差异均无统计学意义(P>0.05)，各组之间具有可比性。各组麻醉药物使用情况：局部麻醉组给予局部麻醉，用利多卡因介于170～380 mg；硬膜外麻醉组在硬膜外给予罗哌卡因4 mg基础上追加利多卡因100～250 mg；联合麻醉组静脉给予右美托咪定32.73～52.79 μg，硬膜外给予罗哌卡因4 mg基础上追加利多卡因100～170 mg。手术时间局部麻醉组最长，硬膜外麻醉组次之，联合麻醉组最短；局部麻醉组利多卡因总剂量最多，硬膜外麻醉组居中，联合麻醉组最少，差异有统计学意义(P<0.05)。术中30 min局部麻醉组、硬膜外麻醉组、联合麻醉组Ramsay评分依次增高，VAS评分依次下降。术中MAP、HR，局部麻醉组均高于硬膜外麻醉组，硬膜外麻醉组均高于联合麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组SpO2均高于95%，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2三组患者不良反应对比：各组围术期不良反应发生情况。共有25例患者出现术中寒战，其中硬膜外麻醉组最多，术中心动过缓发生15例，全部为联合麻醉组患者；心率最低为41次/min，积极处理后改善，无血流动力学异常改变；局部麻醉药中毒发生1例在局部麻醉组，该患者利多卡因总剂量为380 mg；术后头痛发生7例，其中硬膜外麻醉组4例，联合麻醉组3例；术后恶心呕吐各组均有发生，总共为11例；术后嗜睡发生4例均为联合麻醉组患者。见表2。

2.3手术时间回归分析：所有患者均为我院骨科同一治疗组患者，腰椎不同阶段手术方式不尽相同，L2～3、L3～4、L4～5均采用俯卧位侧入术式，而L5～S1均采用俯卧位正后入式。纳入可能影响因素：性别、年龄、体重、病程时间、腰椎手术节段以及术中30 min的Ramsay评分、VAS评分、MAP、HR、SpO2进行多因素回归分析发现，手术时间受病程时间、术中VAS评分影响，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病，保守治疗无效后有手术指征。椎间孔髓核摘除术在治疗单节段腰椎间盘突出症中有创伤小、并发症少、术后恢复快、近期疗效可靠的优势[4]。术中患者需配合活动下肢来评估是否存在神经损伤，故多采用局部麻醉或硬膜外神经阻滞麻醉。局部麻醉手术患者疼痛感觉明显，术中较为烦躁，血压、心率高，同时术后仍有疼痛，需较大剂量镇痛药物治疗。罗哌卡因在硬膜外麻醉中的作用，具有毒性小和运动-感觉分离及其对神经中枢和心血管系统毒性较低特点[5]，在此类硬膜外麻醉中备受青睐。本研究发现硬膜外麻醉较局部麻醉患者使用较少剂量利多卡因，减少局部麻醉药中毒风险，同时减轻术中及术后疼痛；但是术中寒战发生率较高，可能与术中低温、大量冷盐水术中冲洗及麻醉后体温的重新分布等因素有关[6]。

右美托咪定除具有确切有效、可以被刺激或语言唤醒的镇静作用外，还有研究表明其在剖宫产患者中可减少椎管内神经阻滞后寒战的发生率[7]。在本研究中观察右美托咪定辅助麻醉后无患者出现术中寒战，此外右美托咪定在镇静催眠过程中不会产生呼吸抑制[8]。笔者观察患者使用右美托咪定后部分患者术后仍有嗜睡，但患者血氧饱和度无明显下降。右美托咪定辅助硬膜外神经阻滞后患者术中、术后Ramsay评分多为2～3分，表现为安静合作及嗜睡听从指令，术中利多卡因剂量少，镇痛效果确切，同时有良好的术后镇痛作用。右美托咪定联合局部麻醉药应用于区域神经阻滞，可能会延长神经阻滞和术后镇痛时间，降低局部麻醉药的最低有效镇痛剂量，但其中机制尚不明确[8]。

右美托咪定药物说明书指出其常见不良反应有心动过缓、高血压、低血压及口干等表现，我们发现心动过缓是右美托咪定辅助硬膜外神经阻滞组患者中最多见的不良反应，且15例发生心动过缓的患者均在该组，但稍调整用药速度并予以阿托品治疗后均可改善；监测血压提示为三组中最低，但未出现明显低血压状态，术中安全性得到保证。椎管内麻醉中右美托咪定有助于减轻手术应激反应，有助于维持血流动力学稳定[9]。

表1三组患者一般情况及术中各参数对比

参数局部麻醉组硬膜外麻醉组联合麻醉组χ2/F值P值例数175450男[例(%)]14(82.4)42(77.8)34(68.0)1.9620.375女[例(%)]3(17.6)12(22.2)16(32.0)年龄(岁)②54(44, 61.5)50.5(43.75, 62.25)50(43, 62.25)6607.5000.683手术节段[例(%)]0.9630.618 L2～301(1.9)2(1.9) L3～406(11.1)2(11.1) L4～514(82.4)31(57.4)33(57.4) L5～S13(17.6)16(29.6)13(29.6)体重(x±s,kg)①69.523±8.06371.574±7.66768.800±9.7101.3930.252病程时间(月)②33(23, 44)33(26, 38)31(21.75, 37.25)1.5620.458手术时间(x±s, min)①83.882±12.55974.815±7.643③69.700±6.634③④19.8820.000利多卡因总剂量(x±s, mg)②250(200, 265)170(150, 200)③110(100, 130)③④60.7980.000Ramsay评分② 术中30 min1(1, 2)2(2, 2)③3(2, 4)③④61.7780.000 术后60 min2(1, 2)2(2, 2)2(2, 3)③④32.0060.000VAS评分② 术中30 min7(6, 9)2(1, 4)③2(1, 2)③④40.5710.000 术后60 min6(5, 7)3(2, 4)③2(1, 3)③④45.0180.000MAP(mm Hg)① 术中30 min122.588±7.961103.741±10.519③95.580±10.208③④45.8100.000 术后60 min116.882±5.384100.333±8.369③91.380±10.178③④53.7940.000HR(bmp)① 术中30 min128.353±8.215100.759±16.348③62.380±9.724③④205.4550.000 术后60 min120.176±15.72590.648±16.638③74.640±8.829③④70.6990.000SpO2(%)② 术中30 min99(98, 100)99(98, 100)99(99, 100)0.2380.888 术后60 min99(98, 100)100(98, 100)98(98, 99)5.3960.067

注：①均值±标准差；②中位数(P25，P75)；与局部麻醉组对比，③P<0.05；与硬膜外麻醉组对比，④P<0.05

表2三组患者围术期不良反应对比[例(%)]

组别例数寒战心动过缓局麻药中毒头痛恶心呕吐嗜睡局部麻醉组172(11.76)01(5.88)02(11.76)0硬膜外麻醉组5423(42.59)004(7.41)5(9.26)0联合麻醉组50015(30.00)03(6.00)4(8.00)4(8.00)

表3多因素线性回归分析手术时间的影响因素

变量标准系数β(95% CI)SE(β)t值P值性别-0.002(-0.169,0.165)0.084-0.0210.983年龄0.072(-0.087,0.232)0.0810.8960.372手术节段-0.026(-0.183,0.132)0.080-0.3210.749体重0.013(-0.157,0.182)0.0850.1500.881病程0.283(0.122,0.444)①0.0813.4840.001Ramsay评分(术中30 min)-0.066(-0.268,0.136)0.102-0.6500.517VAS评分(术中30 min)0.438(0.235,0.642)①0.1034.2640.000MAP(术中30 min)0.069(-0.128,0.267)0.1000.6960.488HR(术中30 min)-0.096(-0.344,0.152)0.125-0.7660.445SPO2(术中30 min)0.005(-0.156,0.165)0.0810.0580.954

注：①多因素线性回归提示手术时间受病程时间、术中VAS评分影响

为减少手术医生对手术时间影响，故该研究选取同一治疗组患者，对比各组手术时间发现，右美托咪定辅助硬膜外麻醉患者最短，局部麻醉患者最长，单纯硬膜外麻醉居中。针对手术时间进行多因素线性回归分析提示VAS评分及病程时间为独立影响因素，VAS评分是目前临床常用经典的疼痛程度评估方法之一[10]。术中镇痛效果欠佳可延长手术时间，同时腰椎间盘突出症病程时间长，局部病变组织及髓核钙化加重同样增加手术难度。

本研究为临床对比研究，但由于涉及麻醉方式不同，无法做到完全随机双盲入组进行试验，患者在研究中有充分的知情同意权，故本研究只能依据患者自愿原则进行入组分配。此外由于时间跨度较短，纳入病例数为121例，且为单中心、单个治疗组患者，存在一定的选择偏移。本研究结果有赖于未来多中心、随机双盲、大样本的临床试验进一步验证。

椎间孔镜髓核摘除术是治疗单节段腰椎间盘突出症的成熟有效方式之一，而麻醉方式多样，右美托咪定辅助硬膜外神经阻滞麻醉可有效确保麻醉镇痛效果，提高患者舒适度，但需警惕其心动过缓的不良反应，良好的术中镇痛有助于缩短手术时间。