余 翔，李 旭，王拥军

(1.上海中医药大学附属第七人民医院骨伤科，上海 200137；2.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科，上海 200032)

自从1958年AO提出“复位、固定、无创、康复锻炼”的骨折治疗原则以来，康复就始终是骨折治疗中密不可分的一部分。但患者情况复杂多变，术中情况各不相同。过度的康复可能导致内固定失败，保守的康复则可能导致关节粘连。如何在保证安全的前提下缩短康复时间，提高康复效率是一个个体化评价的问题[1]。本研究以肱骨近端骨折术后患者为研究对象，通过德尔菲法(Delphi)制作康复安全评定表，试图对骨折术后患者的康复安全做出初步评价。

1 资料与方法

1.1制作调查问卷：研究小组通过广泛参考中外文献、临床专业书籍并咨询相关专家，整理出了与肱骨近端骨折术后康复安全相关的条目共8条，包括：①骨折的粉碎程度;②内固定的稳定性；③肩袖组织的完整性;④年龄;⑤性别;⑥骨密度;⑦术中出血量;⑧中医证型。以此为基础形成初始调查问卷，要求被调查的专家对各条目做出三方面的评价：①此条目对于肱骨近端骨折术后康复安全的重要性评价：采用Likert 5级评分法，分值范围1～5分，很重要5分，重要4分，一般重要3分，不重要2分，很不重要1分；②对此条目涉及的专业知识的熟悉程度：分值范围1～5分，很熟悉5分，熟悉4分，一般熟悉3分，不熟悉2分，很不熟悉1分；③对此条目重要性打分的主要判断依据(单选):实践经验、理论分析、同行了解或直觉。同时，若专家对各条目有补充意见，也可以用文字说明。

1.2拟定专家名单：共选取15位专家，因为调查问卷涉及手术操作和中医证型，所以选取标准包括：①长期从事骨伤科工作，临床经验丰富，工作年限20年以上；②在中西医结合医院工作或者为中西医结合学会和中医药学会委员；③熟悉肱骨近端的解剖、掌握各种手术入路和手术方式，手术操作熟练。

1.3问卷调查流程：采用德尔菲法(Delphi)进行三轮调查。首先将初始调查问卷以E-mail的形式发送给各位专家，并附信说明本研究的背景、目的和意义。收到反馈后，研究小组对第一轮问卷的调查结果进行统计分析，根据分析结果修改问卷条目并形成第二轮调查问卷。再次将问卷发给专家并收集第二轮专家反馈，以此形成第三轮问卷，分析第三轮问卷得到基本一致的专家意见，并形成康复安全评定表。

1.4数据分析方法：用SPSS 22软件录入并处理数据。

1.4.1用回收率(H)评价专家的积极性。

1.4.2用权威系数(Cr)评价专家打分的可靠性:Cr由两方面决定:①专家对条目所涉及的专业知识的熟悉程度(Cs)，分为很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5个等级，分别对应系数1、0.8、0.6、0.4、0.2;②专家对条目重要性打分的主要判断依据(Ca)，分为实践经验、理论分析、同行了解、直觉4个等级，分别对应系数0.8、0.6、0.4、0.2。计算公式为Cr =(Cs + Ca)/2[2]。

1.4.3用满分率(K)、等级和(S)、均数不重要百分比(R)评价问卷条目的重要性：K表示本条目获得的满分数占总评分数的百分比；表示本条目所得评分的算数平均值；S表示本条目所得分值的总和；R表示本条目获得的0分数占总评分数的百分比。删除条目的标准包括：①满分率<50%;②等级和<50%满分;③均数<最大赋值均数;④不重要百分比<50%。

1.4.4采用变异系数(Coefficient of Variation，CV)评价各条目的专家意见统一性，用肯德尔系数(Kendall's coefficient of concordance，W)来评价整张调查问卷的意见一致性：CV越低，W越高，说明专家的意见越统一，研究结果越让人信服。变异系数(CV)的公式为CV=σ / ，σ为指标的标准差， 为指标的均数。采用SPSS计算肯德尔系数(W)。

2 结果

2.1专家积极性：共邀请专家15位，发放调查问卷15份，进行3次共计45份，共收回问卷45份，试卷回收率(H)为100%，>90%表示专家积极性很高，满足研究开展的基本要求。

2.2专家权威系数：专家的基本情况如下：学历：本科4人，硕士4人，博士7人；职称：副教授2人，教授13人；工作年限：>20年者8人，>30年者6人，>40年者1人；硕士研究生导师10人，博导3人，其他2人。三轮调查的Cr分别为0.8275、0.8311和0.8466，可见本研究的专家权威系数较高。

2.3各条目重要性评判结果：第一轮调查中“性别”和“术中出血量”的各项指标不达标，予以剔除(见表1)。第二轮调查中“年龄”的指标不达标，予以剔除(见表2)。第三轮调查中各条目均达标，予以保留，并结束问卷调查(见表3)。

表1第一轮Delphi结果

项目骨折的粉碎程度内固定的稳定性肩袖的完整性年龄性别骨密度术中出血量中医证型50%满分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大赋值均数3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值3.00 3.00 3.00 1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 4.00 5.00 3.00 5.00 满分率%60.00 66.67 40.00 0.00 0.00 6.67 0.00 13.33 等级和68.00 69.00 64.00 38.00 37.00 42.00 31.00 52.00 算术平均值4.53 4.60 4.27 2.53 2.47 2.80 2.07 3.47 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 46.67 53.33 46.67 66.67 13.33 方差0.38 0.37 0.46 1.05 1.05 1.09 0.86 0.78 标准差0.62 0.61 0.68 1.02 1.02 1.05 0.93 0.88 变异系数0.14 0.13 0.16 0.40 0.42 0.37 0.45 0.26

表2第二轮Delphi结果

项目骨折的粉碎程度内固定的稳定性肩袖的完整性年龄骨密度中医证型50%满分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大赋值均数3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值4.00 4.00 3.00 1.00 2.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 5.00 5.00 满分率%53.33 73.33 26.67 0.00 13.33 6.67 等级和68.00 71.00 62.00 37.00 53.00 51.00 算术平均值4.53 4.73 4.13 2.47 3.53 3.40 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 53.33 13.33 13.33 方差0.25 0.20 0.38 1.05 0.78 0.64 标准差0.50 0.44 0.62 1.02 0.88 0.80 变异系数0.11 0.09 0.15 0.42 0.25 0.24

2.4专家意见协调系数：在第三次问卷中，各条目的变异系数均<0.3，表示专家的意见已经基本统一。三次问卷的W分别为0.588、0.544、0.695，说明专家意见的统一性较好。

2.5各条目权重：三次问卷调查结束后，共保留5个条目。采用百分权重法[3]确定各条目权重，权重分别为0.235、0.238、0.205、0.159、0.162，对各条目分别赋值4、4、3、2、2。以此为依据形成康复安全评价表(表4)。手术医师负责填写骨折稳定性、固定可靠性和肩袖完整性，中医医师负责填写证型，骨密度根据检查报告填写，满分100分。康复医师可以参考分值安排相应的康复方案。

表3第三轮Delphi结果

项目骨折的粉碎程度内固定的稳定性肩袖的完整性骨密度中医证型50%满分37.50 37.50 37.50 37.50 37.50 最大赋值均数3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 最小值4.00 4.00 3.00 2.00 2.00 最大值5.00 5.00 5.00 4.00 5.00 满分率%66.67 73.33 40.00 0.00 6.67 等级和71.00 72.00 62.00 48.00 49.00 算术平均值4.73 4.80 4.13 3.20 3.27 不重要百分比R%0.00 0.00 0.00 13.33 13.33 方差0.20 0.16 0.52 0.43 0.60 标准差0.44 0.40 0.72 0.65 0.77 变异系数0.09 0.08 0.17 0.20 0.24

表4肱骨近端骨折术后康复安全评价表

项目分值(分)骨折稳定性大/小结节骨折20～25二部分骨折(肱骨干和肱骨头)16～20三部分骨折(肱骨干,肱骨头和大/小结节)11～15四部分骨折6～10四部分骨折伴脱位0～5固定可靠性坚强固定20～25术中能被动运动16～20能对抗肢体重力但不宜对抗阻力11～15维持对位,部分骨折块依靠缝线牵拉固定6～10固定不牢固,需辅助外固定0～5肩袖完整性肩袖完整16～20肩袖损伤,术中缝合修补,能对抗张力11～15肩袖损伤,术中缝合修补,不能对抗张力6～10肩袖损伤或有缺损,术中无法缝合0～5骨密度T>-1 骨量正常11～15-1>T> -2.5 骨量减少6～10T<-2.5 骨质疏松症0～5中医证型气滞血瘀证11～15气虚血瘀证/气虚血脱证6～10积瘀化热证/湿热内蕴证0～5

3 讨论

3.1康复安全评价的重要性：近年来，随着康复医学的发展，骨折术后康复越来越受到医生和患者的重视，同时带来的是康复并发症的不断增多。肱骨近端骨折术后的并发症主要包括疼痛、螺钉穿出、内固定松动、骨折移位、骨折不愈合、肱骨头吸收、坏死以及关节粘连[4]，有学者报道其发生率高达32.8%[5]。研究显示康复措施不当是造成肱骨近端骨折术后内固定失效的重要原因之一[6]。有的患者骨质疏松，内固定不确切，骨折端缺乏稳定支撑，术后却进行早期的肩关节活动度训练，造成螺钉松动，骨折移位，内固定失败(图1)；有的患者体质虚弱，康复强度却偏大，造成患肩炎性反应，关节红肿，屈伸困难(图2)；也有患者过于保守，患肩长期处于制动状态，造成关节粘连，关节活动度差(图3)。因此，如何保证患者能够接受恰当的康复治疗，同时又不会造成影响功能恢复的并发症，这是目前急需解决的康复安全问题。

图1 肱骨近端骨折术后螺钉松动，骨折端移位

图2 肱骨近端骨折术后一年，右肩上举受限

3.2手术康复一体化促进康复安全： 正确评估患者术后的康复安全等级需要手术医师和康复医师的密切配合，即手术康复一体化[7]。国内患者流动性大，同一患者往往到多名医师处随访。后续的医师为患者制定康复方案只能依据术前、术后的影像学检查，而无法详细了解术中所见。对于内固定的稳定性和软组织的修复程度缺乏直观的认识，很容易对患者的康复安全等级做出错误判断。因此本研究要求主刀医师对骨折、内固定和软组织情况进行打分，以期把尽量准确的信息记录在评价表上，供后续医师参考。评价表中骨折的粉碎程度、内固定的可靠性，肩袖组织的完整性均和手术相关；其中前两者的满分率在60%以上，等级和62～72分，说明多数专家都认为骨折程度与内固定是影响术后稳定的主要因素；软组织完整性的等级和也达到了62～64分，说明专家们认为这也是影响稳定的较重要因素。而内固定的植入和软组织的修补都是可控的因素，取决于手术医师的精细操作和丰富经验，这也提示手术的成功是有效康复的基础。

图3 肱骨近端骨折术后，活动过度导致肩关节周围肿痛，活动受限

3.3中医证型：中医证型代表了患者某一时间段的病理生理状态。笔者曾对77例肱骨近端骨折患者进行回顾性分析[8]，记录患者的肩关节NEER评分并和中医证型、骨折分型、复位质量等10项因素进行Logistic回归分析，发现中医证型和患者术后的康复效果息息相关。在本研究中，笔者根据《四肢创伤骨折早期证候调查表》[9]对患者的证候进行量化后辨证，可以把骨折术后的证型归纳为五种：气滞血瘀证、气虚血瘀证、气虚血亏证、积瘀化热证和湿热内蕴证。气滞血瘀属实证，因外伤和手术伤筋动骨、脉损血瘀；气虚血瘀和气虚血亏属虚证，多为粉碎性骨折的老年患者。年老体衰，五脏皆虚，因外伤和手术两次打击，气血双亏，郁滞成瘀；积瘀化热和湿热内蕴属热证，患者术后伴发热、烦躁或谵妄，常伴有局部或全身感染征象[10]。临床发现实证患者恢复好，虚证次之，而热证患者恢复差，因此评分表的分值也逐个降低。

3.4本研究的不足：本研究是对康复安全评价方法的一个初步探索，评价表的制定还比较简单，只针对骨折的稳定性、内固定的可靠性、软组织的完整性和全身情况，分8个条目咨询了专家意见。调查问卷的条目主要来自文献检索，鉴于同类研究较少，相关文献数量不足，还无法总结出确实的二级指标。想要制定更加细致的评价表，需要更深入的临床研究和文献支持。如近年来临床医师越来越重视肱骨颈内侧皮质的完整性与骨折稳定性的关系，陆续有文献报道肱骨内侧皮质支撑可以有效减少肱骨头高度丢失[11]。还有学者介绍了腓骨植骨增加骨折断端稳定性的手术经验[12]。这些都可以在后续的Delphi法中作为二级指标纳入调查问卷，使权重计算更准确。

手术与康复相辅相成，手术失败则康复如无根之木、无源之水，康复错误则手术效果无法保证。本研究提出康复安全评价表的目的就是为了在手术医师和康复医师之间架设一座桥梁，促进两个学科的合作与交流，更有效、更安全地为患者服务。