周茹珍，钱火红，邱群，徐洪莲，于冠宇，张丽，任士冉，陈晓丽，霍园园

(1.海军军医大学第一附属医院 肛肠外科，上海 200433；2. 海军军医大学第一附属医院 护理部)

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，发病率占所有大肠肿瘤的45%[1]。随着结直肠癌手术的普及，肠造口患者愈来愈多，由于患者消瘦、缺乏肠造口术前定位、手术过程中特殊问题等原因，常导致患者肠造口距离手术切口较近[2-3]，使造口底盘不易粘贴，极易发生渗漏[4]，不仅增加造口及周围皮肤发生并发症的风险[5]，且渗漏的粪水容易污染手术切口，增加手术切口感染及愈合不良[6-7]，不仅增加患者的经济、心理负担及医疗护理工作，甚至引发纠纷。水胶体敷料在临床中应用广泛，如预防压力性损伤、促进伤口愈合、保护手术切口等[8]。本研究将水胶体敷料应用于近手术切口的肠造口护理中，借助水胶体敷料建立第二平面，将水胶体敷料粘贴在造口与切口之间，其能扩大造口底盘的粘贴面积，并能吸收部分切口的渗液，且不影响医生切口换药，临床取得满意效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年6月至2019年6月，便利抽样法选取在上海市某三级甲等综合性医院肛肠外科住院60例行近手术切口的肠造口患者为研究对象。纳入标准：病理确诊结直肠癌；行传统开腹根治性切除术的住院患者；临时性或永久性肠造口术患者；近手术切口侧肠造口边缘距离手术切口缝线1～2 cm；年龄≥18岁。排除标准：新辅助治疗史；糖尿病史；精神疾病史；未签署知情同意书者；沟通困难者；皮肤对底盘过敏者。

1.2 设计原理 水胶体敷料建立第二平面法的定义：以患者腹部皮肤为粘贴造口底盘的第一平面，则使用水胶体敷料建立在造口周围及伤口上方能被抬起的平面称为第二平面。实施方法是将标准型水胶体敷料进行修剪后粘贴在造口与切口之间，保留部分水胶体背称纸，在切口上方形成一个平面，然后进行造口底盘的粘贴。建立第二平面法的原理是：水胶体敷料贴于皮肤上，可使近造口的切口上方抬起形成第二个平面，扩大粘贴面积，吸收部分切口渗液，且不影响医生切口换药。

1.3 实施方法

1.3.1 人员培训 为保证患者造口的同质化护理，对临床责任护士进行近手术切口的肠造口护理操作方法的相关知识培训，规范造口护理的操作过程和资料收集方法。开展本研究前已通过医院伦理委员会审查。

1.3.2 分组方法 利用SPSS 23.0统计软件生成随机数字表，制作随机化分组信封60个，将研究对象以1∶1比例随机纳入至试验组和对照组。患者入组后，依顺序拆开信封，确定分组。

1.3.3 对照组 对照组采用常规造口护理方法偏心圆修剪造口底盘，不包括水胶体敷料的使用，并按揭除-检查-佩戴原则常规更换造口袋：(1)除袋：揭除造口底盘，观察造口底盘溶胶情况，是否有渗漏；(2)清洗：用生理盐水或温水棉球清洁造口及周围皮肤，顺序应由外到内清洁，观察造口黏膜及周围皮肤情况；(3)修剪底盘：对于近切口的造口选择偏心圆法修剪造口底盘，大小为大于造口直径1～2 mm；(4)撒造口护肤粉：再次清洁并擦干皮肤后在底盘粘贴处撒造口护肤粉，并擦拭掉多余的护肤粉；(5)防漏贴环：将防漏贴环贴在造口黏膜与皮肤交界处；(6)粘贴：由下而上粘贴造口底盘，由内而外轻压造口底盘；(7)加固：使底盘粘贴牢固，用手掌轻轻按压造口处10～15 min。

1.3.4 试验组 在常规护理的基础上采用标准型水胶体敷料的新护理方法，重点在水胶体敷料的使用及处理。试验组患者在常规造口护理方法的基础上使用标准型水胶体敷料，在撒造口粉前，选取标准的水胶体敷料根据造口形状及大小进行修剪水胶体敷料一侧边缘，修剪大小约为造口的1/3～1/2。将水胶体敷料背面背衬纸剪去距离造口边缘至切口缝线的距离，其余部分不去除，未去除水胶体背衬纸部分，应能够覆盖伤口且大小足够粘贴造口底盘，创建第二平面。修剪的水胶体敷料保持无菌、备用。然后进行再次清洗造口周围皮肤，擦干，撒护肤粉，去除多余护肤粉，将水胶体敷料沿造口位置进行粘贴，其余步骤则按对照组的方法完成造口护理。

1.3.5 测量指标 (1)造口周围皮肤刺激性皮炎的发生率：排泄物长时间直接接触皮肤可引起造口周围刺激性皮炎的发生，本研究采用DET评分法评价患者是否发生刺激性皮炎。DET评分评估内容包含颜色改变(D)、侵蚀/溃疡(E)、组织增生(T)3个症状。本研究将DET评分≥2分的患者视为发生了刺激性皮炎。(2)造口袋更换次数：我院常规为术后第1天更换造口袋以观察造口情况，之后3 d更换1次，有渗漏时则随时更换，本研究测量患者自术后至出院期间造口袋更换次数。(3)造口相关费用：患者肠造口术后第1次更换造口袋开始计算，包括造口护理费、造口耗材(造口底盘、造口袋、造口护肤粉、防漏贴环)、水胶体敷料等至患者出院所产生的费用。(4)造口底盘渗漏次数：造口底盘粘贴不牢可导致造口底盘渗漏，排泄物从造口底盘下流出，直接刺激造口周围皮肤，当底盘下有排泄物流出时则视为1次渗漏。(5)手术切口污染次数：由于腹部切口距离造口近，造口底盘渗漏面积较大、排泄物稀薄量多时可直接污染手术切口，当排泄物渗漏后污染手术切口则计1次污染次数。(6)切口拆线时间：由研究组成员在患者出院后2周进行电话随访，询问何时拆线，得出术后拆线时间。

本研究测量指标由研究组成员记录，并在患者出院时进行汇总统计。由于我院肠造口患者一般于术后6～7 d出院，因此本研究中部分测量指标，包括刺激性皮炎的发生率、造口袋更换次数、造口底盘渗漏次数、造口相关费用、手术切口污染次数，仅计算患者行肠造口至术后7 d。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者在性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、造口类型等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者一般资料比较,见表1。

表1 两组患者的一般资料(N=60)

2.2 两组患者结局指标的比较 两组患者在造口袋更换次数、造口相关费用、造口底盘渗漏次数及手术切口污染次数等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者结局指标的比较

3 讨论

3.1 水胶体敷料建立第二平面法对近切口的肠造口护理的影响 肠造口患者术后常发生多种并发症，虽然术前造口定位能够有效降低患者术后并发症，但尚未普及；部分手术造口位置是由外科医生在术中根据患者病情临时决定[2-3]，部分患者因BMI低于正常，腹部消瘦等原因导致造口位置距离手术切口较近。在临床操作中需兼顾造口底盘固定所需足够空间和术后切口无菌与换药需要两个问题，因此，近手术切口的造口术后护理难度大。试验组运用水胶体敷料建立第二平面法应用于近手术切口的肠造口中，显著降低了患者在造口护理及耗材方面的相关费用(P<0.001)，均值差值为365.74元，这与运用了该方法后肠造口排泄物得到了有效管理有关，并使造口袋更换次数及造口底盘渗漏次数减少(P<0.05)，肠造口排泄物渗漏污染手术切口的次数减少(P=0.03)。本研究中两组患者刺激性皮炎的发生率比较差异无统计学意义(P=0.69)。对于近造口的手术切口，常易因造口袋不易粘贴发生渗漏，伤口受到污染是延迟伤口愈合的常见因素，而避免粪便的污染，是伤口愈合的关键。腹部手术切口拆线时间一般为术后10～14 d，对照组患者切口拆线时间平均为15.97 d，高于试验组，但两组患者在切口拆线时间上比较差异无统计学意义(P=0.07)，考虑可能与样本量过小有关。本研究中试验组患者仅统计患者住院期间的各项指标，并指导患者家属更换造口袋及使用水胶体敷料，患者家属出院前已掌握造口护理的方法。但未对出院后患者各项指标进行测量。

3.2 水胶体敷料建立第二平面法的优势 常规造口护理方法中造口底盘易发生渗漏分析可能原因为：造口距离手术切口近，虽以偏心圆进行修剪底盘，但仍可能有部分底盘粘贴于切口上，因缝线原因，手术切口处皮肤不平，导致底盘粘贴不牢，同时由于偏心圆修剪的方法，导致近手术切口侧底盘粘贴面与皮肤接触少，可能是导致底盘易渗漏的另一原因。运用水胶体敷料建立第二平面法既能够保证造口底盘粘贴的牢固性，使得对患者排泄物能够进行有效的管理，同时形成一个可被抬起的平面，不影响手术切口换药，极大地解决了近切口的肠造口护理的难题。

3.3 水胶体敷料建立第二平面法的使用规范 水胶体敷料建立第二平面法适用于直结肠癌患者行传统开腹根治性切除术并行肠造口术，包括临时性造口和永久性造口。手术切口距离肠造口较近，导致造口底盘不易粘贴，通常两者距离在1～2 cm较为适用；对于距离在2 cm以上者，必要时可使用该方法；对于1 cm以下者，可视手术切口情况将水胶体完整粘贴于伤口上，再进行造口底盘的粘贴。使用的水胶体敷料为标准型，不宜使用薄型水胶体敷料，吸收少量渗液后易粘贴不牢。水胶体敷料建立第二平面法可在造口护理中应用，但不影响造口护理程序，重点在于选取标准的水胶体敷料，并根据造口形状及大小进行水胶体敷料的修剪，修剪大小约为造口的1/3～1/2。同时，需将水胶体敷料背衬纸剪去，范围为造口边缘至切口缝线的距离，其余部分需保留。未去除水胶体背衬纸部分，应能够覆盖伤口且大小足够粘贴造口底盘，创建第二平面。在使用该方法后进行造口底盘的粘贴，以扩大粘贴面积，确保造口底盘粘贴牢固。需注意的是在使用水胶体敷料建立第二平面法前建议与管床医生或换药医生进行沟通，由于其形成的平面可被抬起，在换药时不宜暴力撕扯水胶体或抬起过高，也避免沟通不畅导致需保留的背衬纸被撕除。使用该方法进行造口护理时，如无渗漏的情况下一般为3～5 d同时更换造口底盘及水胶体敷料，如有渗漏及时更换。