王毅欣，王慧，于海容，刘晶晶，桂莉

(1. 海军军医大学护理学院 野战护理学教研室,上海 200433；2. 海军军医大学 基础医学院六大队十八队)

近年来，在“大抓实战化军事训练”背景下，全军医疗卫生单位越来越重视一线救治能力训练[1]。当前训练主要集中在理论学习和技能操作两部分，也逐步重视并开展基于战伤特效仿真的综合情境模拟演练，但难以达到预期效果，特别是暴露出参演学生在“及时正确调配救治力量”“合理有效组织施救”“评估环境与判断伤情”等决策处置能力方面欠佳的问题。因此，有必要设置从理论和单项技能向实战演练过渡的教学环节——桌面推演[2]。桌面推演目前已应用于突发公共卫生事件等灾害救援模拟训练[3-5]，但在战场救护模拟训练中的应用研究较少。本课题组于2016年在野战救护训练中引入美军“战术战伤救护”(tactical combat casualty care,TCCC)理念[6]，于2018年开展桌面推演教学法，之后历经数次修订与完善，在海军军医大学护理本科生《野战护理学》课程TCCC模块中进行应用与效果评价，以期为今后继续优化、推广该教学法以及创新一线救治训练模式提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取某军校16名2016级护理专业本科生为研究对象。均为女生，年龄24～26岁，平均(25.19±0.75)岁；已完成其他专业背景课程学习和8个月的临床实习，即将毕业分配，步入“实战”岗位。

1.2 方法

1.2.1 教学整体设计 参考医学教育学习环理论[7]，《野战护理学》课程中TCCC模块按照理论-实践、技能-态度、单项-综合的学习规律进行设置，分6次授课，每次4学时，共计24学时。如图1所示，小组桌面推演是衔接理论学习、单项技能与综合模拟演练之间的教学环节。

1.2.2 桌面推演教学

1.2.2.1 教学准备 首先，以伊拉克战争中某历史事件为原型，结合我军实际情况，将其改编成桌面推演教学案例(我军一任务分队在某海外保障基地的遇袭事件)，包括案例背景(事件起因、形势演变、分队组成等)和成批伤情(涵盖了每名伤员在TCCC三个阶段的伤情变化)。其次，参照TCCC指南和我军战伤救治规则，结合案例实际情况，通过课题组深入讨论形成相应的救护流程与措施。之后，设计并制作桌面推演教学所需的道具，包括事件场景3D图、装甲车模型、队员模型(普通官兵、军医)、伤情卡片(橙黄蓝底色以示TCCC三阶段)、药械卡片(按照新型单兵急救包和军医背囊清单配置)、措施卡片(非药械操作措施)、急救模拟盒(军医背囊中止血、包扎、固定、通气、输液、器械工具、药品等模块模拟盒与单兵急救包模拟盒)。此外，制作教学幻灯，内容涉及教学目标、案例背景、伤情演变、推演主题等。

1.2.2.2 课堂实施 将16名学生平均分为2组，每组各配备1名主带教和1名辅带教，同步开展桌面推演教学；主带教负责桌面推演全程引导、全维观察、适时互动与点评总结，辅带教负责准备推演道具、播放教学幻灯、记录学生表现。桌面推演教学时数为4学时、160 min，实施过程如下：

第一步，明确教学目标(5 min)，包括熟练运用TCCC三个阶段救护流程，即火线救护阶段的任务重点、战术区域救护策略[8]、战术后送救护阶段持续监护重点；合理部署与组织各阶段救护工作，提升决策处置能力；正确掌握伤员后送分类以及与后方联络沟通要点。

第二步，呈现案例背景(10 min)，通过教学幻灯向学生传递遇袭事件的时间地点、起因经过、人物构成、环境特点等隐含“战术因素”的关键信息，为实施桌面推演做好渲染与铺垫。

第三步，介绍推演规则(15 min)，预告桌面推演总体安排；向学生讲解并演示如何使用道具进行桌面推演，如根据伤情卡信息(贴于队员模型前胸)，选择适宜的药械和措施卡片贴于队员模型身上合适位置，以表示采取了相应救护措施；根据伤情救护需要为队员模型摆放躺、坐、卧等不同体位；根据场景3D图所示地形与环境特点，为队员模型设置最佳战术方位及队形；利用白板记录小组讨论内容等。

第四步，组织桌面推演，按照TCCC三个阶段依次实施(火线救护40 min、战术区域救护50 min、战术后送救护30 min)。每个阶段又分三个环节：(1)自主推演：选派1名学生作为组长，组织小组成员在规定时间内完成讨论与推演；在此过程中，教员利用纸笔、相机记录学生推演表现。(2)推演复盘：学生推演结束后，教员根据观察记录组织推演复盘；引导学生重新审视自主推演过程中的失误之处(如战术决策有误、救护措施无效等)，并经再次深入讨论予以纠正。(3)提炼总结：教员总结推演过程，梳理该阶段救护流程，提炼救护重点与难点。另外，桌面推演三个阶段的主题各有不同：火线阶段侧重如何在火力压制下完成有限的自救互救以及适宜的伤员搬运。战术阶段侧重如何在有限资源条件下达成最优决策(如仅有1名军医而伤员有多名，如何安排救护的优先次序？如需要建立静脉通路的伤员数大于现有输液装备数，该如何取舍？如吸入性烧伤伤员亟需环甲膜切开，但尚无切开器械，该如何处置？)，并在反复推演形成决策的过程中实现对战术区域救护策略的融会贯通与灵活运用；该阶段还需考量如何对成批伤员后送分类，以及如何与后方联络沟通。后送阶段重点讨论与战术区域救护阶段的异同以及伤情持续监护的重点。

第五步，教学点评总结(10 min)，一方面，学生对个体与团队推演表现进行反思性自我评价，教员给予积极性反馈；另一方面，教员对照教学目标，再次强调TCCC救护流程以及部署、决策、沟通等要点，确保学习目标的实现。

1.2.3 教学效果评价 采用量性与质性相结合的方法。(1)量性评价：将观察组(本组教学对象)与对照组(2015级护理本科生15名战士学生；未开展桌面推演，但其余教学内容相同)的TCCC知识与能力测验成绩进行比较；采用难度适中、区分度与信效度良好的试卷[9]，包括基本概念(5题)、伤情评估与分类(11题)、关键救护策略(24题)与其他救护策略(10题)4个维度，共计50题，均为单选，每题2分，满分100分；在TCCC教学模块结束后进行测评。(2)质性评价：在桌面推演教学结束后，组织本组教学对象开展半结构式、焦点小组访谈，了解其对TCCC桌面推演的感受体验和意见建议。

2 结果

2.1 两组学生TCCC成绩比较分析 本组教学对象相较于前一届未开展桌面推演的15名护理本科学生而言，战术战伤救护知识与能力测验“伤情评估与分类”“关键救护策略”“其他救护策略”以及总成绩得分均较高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组TCCC成绩比较分析分)

2.2 学生对桌面推演的真实体验

2.2.1 逐步形成了“战术与救护相结合”的思维 学生认为桌面推演案例中融入了很多战术元素，促使其打破以往“只关注救护”的惯性思维，逐步形成“战术与救护相结合”的理念；如学生提到:“以前对于战创伤出血，我只考虑止血方法，但在今天案例推演中，我们还需要结合战术环境，讨论‘要不要立即止血’、‘如何躲避火力进行止血’等战术问题。”

2.2.2 新颖的教学形式激发了主动学习的兴趣 桌面推演不同于单纯的案例教学，学生利用教学道具积极探索，借助小组合力解决问题，从“被动接收”转变成“主动吸收”，体验“无从下手”到“豁然开朗”的过程，面对新颖的教学形式，学习兴趣被极大地激发；如学生认为：“感觉是在‘玩中学’，带入感很强，让我们不自觉地‘设身处地’思考如何实施战场救护，起初一团乱麻，但有道具辅助推演，慢慢就有思路了，非常有意思。”

2.2.3 紧凑的课堂节奏让学习变得充实和高效 案例演变层层递进、救护推演抽丝剥茧，学生在设问、讨论、汇报、反馈的循环互动中，感受到紧凑高效的课堂氛围，如学生表述：“从火线救护、战术区域救护到战术后送救护，伤员伤情在变，战术环境和救护物资也在变，所以内容很充实，节奏也很紧凑，容不得我们分神。”

2.3 学生对桌面推演的学习收获

2.3.1 以流程式思维，实现知识建构 TCCC每个阶段的救护规则可视作一个完整的战伤救护流程表[10]。桌面推演引导学生根据不同情境灵活运用救护流程，理论联系实际，在知识整合、应用与迁移中实现知识建构。如学生提到：“我学会了理论联系实际，系统地思考问题，桌面推演就像一根线，把战救的每个环节串联起来，现在我对流程有了更深的理解，运用理论分析问题的能力也得到了提升。”

2.3.2 以多元化考量，增强决策能力 学生在桌面推演中需要结合战术与救护，平衡需求与供给，兼顾整体与个体，通过多元化、全方位分析问题，提出最适宜的解决方案，这种训练可以增强学生的决策判断能力，为今后实战演练奠定基础。如学生讲述：“案例中只有一名军医，伤员B需要环甲膜切开，伤员D需要建立静脉通路，伤员G需要胸腔穿刺减压，军医到底先做哪一个操作？当面对救与不救，救这个还是救那个的难题时，战场没有时间讨论决定，所以桌面推演提前锻炼了我们的决策能力。”

2.3.3 以团队式协作，提升沟通水平 桌面推演教学中，学生以小组为单位讨论汇报，提升了其团队协作和沟通交流的能力。如学生分享：“我们按照一定程序讨论，先讨论需要共同解决的问题，如人手分配；再分头负责伤情的具体处置，碰到难题时再集体讨论，这样沟通起来效率很高。”

2.4 学生对桌面推演的意见和建议

2.4.1 关于教师的能力 桌面推演是学生的“主场”，但对教师的专业积累和课堂驾驭能力提出了更高要求。学生希望教员：“能多补充更多课本之外的战救知识”“能对复杂伤情进行更透彻分析”“能在讨论走偏时进行适当引导但不完全点破”“能对案例背景描述更富感染力”等。

2.4.2 关于案例的内容 学生建议：“能在该案例基础上扩充伤员数量”“能结合当前遂行多样化军事任务，如突发公共卫生事件、抗震救灾、航母突发事故、国际维和、潜水艇事故等医学救援，进一步丰富桌面推演案例库内容。”

2.4.3 关于推演的形式 学生建议优化道具使用感，如“在急救模拟盒中寻找药械卡片太耗时，是否可以将药械和措施卡片以模块形式贴在白板上，这样一目了然，可提高桌面推演效率。”学生对优化教学手段、完善课程设置也提出了一些设想，如“桌面推演后小组绘制标准化流程图”“未来开发桌面推演游戏软件”等。

3 讨论

3.1 以学习兴趣为触点，塑造学生实战思维 桌面推演应用于战救训练，是积极贯彻习主席2020年开训动员令中[11]“加强实案化训练”与“加强应急应战训练”的探索性举措。本研究结果显示，桌面推演让学生“身临其境”“主动探索”“合作应对”战术战伤事件发生发展及实施救护的全过程，极大地激发了学生的学习兴趣。以兴趣为触发点，通过在案例中融入各种战术元素，如火力情况、地形地势、后方支援等情况，引导学生根据战术形势思考如何救护，并在一次次与“平时创伤救护”常规思维的挑战与碰撞中，逐步塑造“医疗与战术相结合”的实战思维，为炼就应急真功奠定基础。

3.2 以决策能力为核心，提升学生综合素质 本研究量性结果显示，本组学生TCCC知识与能力测验得分显著高于历史同期学生，特别是在伤情评估与分类、关键救护策略、其他救护策略等三方面获得了明显提升，可见桌面推演强化了学生对TCCC救护流程的应用，以及增强了决策判断能力，达成了核心教学目标。在桌面推演教学中，学生逐步形成了识别问题、把握矛盾、分析利弊、预测结局、筛选方案等决策思维，并在反馈纠偏中提升了决策水平。教员在桌面推演教学中提供线索，鼓励学生自我探索，理论运用于实践，在原有知识经验的基础上形成新的知识经验，让知识建构逐步升级；并通过此种思维训练，帮助学生在今后综合模拟演练与真兵实战救护中做到以此类推，举一反三[12]。此外，学生通过小组讨论、协同推演，提升了倾听表达、沟通合作等综合素质，与国外研究者报道结果一致，这也是桌面推演重要教学目标之一[13]。

3.3 以优化体验为导向，创新桌面推演模式 桌面推演是体验式教学的一种形式，让传统“沉默”的课堂“活跃”起来，让以往“灌输”的知识在体验中被“汲取”；积极的体验有助于教学目标的实现[14]。根据学生的反馈与建议，桌面推演模式可从以下几方面开展优化：首先，参考当前遂行多样化军事任务类型和现代高科技信息化战争特点，在系统回顾历史典型事件基础上编制案例，如有研究者新近开展了应对COVID-19应急管理的桌面推演[15]，案例背景与伤情描述力求逼真、贴近实战，尤其应增添信息化元素；同时拟制相应的标准化操作流程，形成桌面推演案例库，其功能既可作为模拟训练之用，也可作为预案参考之用。其次，根据学生的需求反馈，一切以优化学生体验为中心，持续改进教具设计，丰富素材资料、合理分配学时、完善推演规则等；并借助信息技术，开展远程推演教学、开发推演游戏软件，为探索我军战伤救治训练新体系、提高我军一线救治训练水平提供一些参考。此外，教员不仅需要持续更新前沿知识、厚实专业积累，而且需要不断优化教学专业素养，在教学理念、组织设计、课堂驾驭、师生沟通等方面努力提升，最大程度激发学生学习热情和创造力。