——李晓晴 王一波 沈 鑫 段降龙

为树立“以患者安全为中心”的理念，推动全球协同合作，共同改善患者安全状况，世界卫生组织于2004年10月组建“世界患者安全联盟”，提出“患者参与患者安全”的理念，探索患者安全的解决方案[1]。中国医院协会根据我国医疗现状，自2006年起连续发布《中国医院协会患者安全目标》，努力推动患者安全工作。2019年5月底，中国医院协会发布《患者安全目标》(2019版)，共包含十项目标，其中第八项即是“鼓励患者参与患者安全”。具体内容为：(1)提高医务人员对患者参与医疗照护过程重要性的认识，及时有效地与患者及其家属进行信息沟通；(2)为患者提供多种方式与途径参与医疗照护过程，协助其正确理解与选择诊疗方案；(3)鼓励患者及家属主动参与患者身份识别、手术操作部位确认、输液输血、药物使用、患者转运等诊疗过程；(4)引导患者就诊时提供真实病情和相关信息，注重保护患者隐私；(5)为患者提供多种形式的患者安全教育及培训，帮助和指导患者建立正确的健康意识，提升健康素养。

1 鼓励患者及家属参与患者安全的重要意义

患者安全是医疗质量管理的核心内容，也是医院等级评审的关键指标，有着重要社会和经济意义[2]。1999年美国医学研究所报告显示，美国每年约有44 000～98 000名患者死于医疗差错，经济损失高达170～290亿美元[3]。2016年Martin等报道，在美国，医疗不良事件每年大约导致25万人死亡，是美国的第三大死因，仅次于心血管疾病和癌症[4]。大多数医疗差错并非医务人员粗心大意或故意伤害所致,是由于未能发现并防止人为错误的系统因素引起的，包括沟通错误、等级僵化、团队合作不畅、药物和处方管理等方面[5]。医疗差错可能导致患者机体损害，引起医疗纠纷，干扰医疗秩序，加重经济负担及医务人员的心理压力。为了有效减少和防止医疗差错的发生，近年来医疗机构和研究人员在预防医疗差错方面投入了大量精力，除改善临床结构和工作流程外，还开始研究患者参与在预防医疗差错方面的作用，并发现患者参与能有效减少医疗不良事件的发生，缩短住院时间以及实现更好的自我管理等[6-7]。

患者参与是指患者、家属及法定代理人积极配合医务人员，主动参与医疗质量管理的行为，从而保障患者安全，促进患者健康[8]。世界患者安全联盟积极鼓励患者及家属参与改善医疗保健的措施，包括患者参与监控和更新药物及治疗计划，鼓励患者及其家人提出疑问或指出医疗过程中可能存在问题等。患者参与已经成为医疗流程设计中的一个关键元素[9]。

在中国，医护人员与患者的关系经历了从“家长式”到“以患者为中心”模式的转变，对患者权利和责任的重视程度逐渐提高，但对患者参与的理解依旧比较局限，需要进一步认识患者在治疗和护理中的作用，促进患者参与自身安全管理，提高医务人员参与患者管理的能力[10]。

世界卫生组织认为，患者参与是“培养患者、家庭、护理人员和医疗保健提供者的能力，以提高医疗服务的安全性、质量和以患者为中心的过程”[11]。随着经济社会的发展、民众文化的提高、网络媒体的普及、相关法律的完善，患者获取医学知识的渠道增多，自我保护意识逐渐增强[12]，并开始认识到自身参与改善医疗安全的作用和潜力。医务人员作为医疗服务的提供者，患者作为医疗安全的主体，二者之间应该加强沟通，构建起一个“人人参与安全，人人保障安全”的医疗体系。

2 鼓励患者及家属参与患者安全的实践

陕西省人民医院在贯彻推行“患者十大安全目标”，特别是“鼓励患者及家属参与患者安全”的工作中做了许多探索和创新，努力改善医疗服务水平，增强患者获得感、参与感及幸福感，并不断改进和完善医疗管理方法，保障患者安全。

2.1 加强对患者及家属的健康知识宣教

在实际的医疗活动中，因为缺乏医疗安全及相关健康知识，患者及家属参与患者安全的程度并不高。如果患者对病情和医疗情况充分了解，并感到有能力参与自身安全管理，那么他们将会有比较积极的医疗服务体验。医务人员可以指导患者通过网络、媒体等渠道获取相关医学知识，同时医院开展的健康知识宣教也是重要途径，重点对“患者权益”“患者参与”“手术护理”“用药安全”“感染防控”“跌倒预防”及“患者识”等方面进行宣教，从而提高患者及家属参与安全实践的积极性，确保医疗质量和安全，避免不良事件的发生[9-13]。

2.1.1 设立医院微信公众号 设立陕西省人民医院微信公众号，为患者提供预约挂号、智能候诊(门诊科室、医技科室)、在线支付、智能查询(药品试剂、检验检查、门诊住院等)、科室职能与专家信息介绍等功能，方便患者了解医院的架构、职能、优势，并进行选择。

2.1.2 开展志愿服务 医院开展常态化的院内导医、导诊、健康咨询等志愿服务，现已接待患者超过120万人次；在每年高血压日、糖尿病日、脑卒中日等，开展相应的专题活动，发放健康指导手册，进行专科体检和指导；志愿服务队进入各大社区，为公众提供健康体检咨询、健康知识讲座、家庭急救技能培训等服务。

2.1.3 开展健康宣教活动 科室根据自身条件及特点，定期组织常见病、多发病的健康宣教活动，邀请患者及家属参加。通过医护人员的专业讲解，使患方对疾病、诊查、治疗及护理有基础认识，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗，甚至在医疗过程中能够及时发现医护人员的失误，从而避免不良事件的发生。

2.2 充分履行对患者及家属的知情告知，保障其选择权

患者的知情权受国家法律保护。《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者及其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果；《民法通则》《合同法》和《医疗事故处理条例》等对侵害患者知情权的法律责任进行了规定。此外，对患者的知情告知、尊重患者的选择，是医务人员增强与患者沟通，争取其信任，保障医疗工作有效进行的重要手段。

2.2.1 入院告知 患者入院就诊时，医务人员及时与患者及家属沟通，介绍医院各项管理规定，并签署知情同意书，如拒收红包协议、劝阻外出说明书等，使得医患关系更加和谐，患方对医务人员的信任感显著增强，大部分患者能够主动配合，私自离院现象大幅减少，患者的安全管理更加规范有效。

2.2.2 签署疾病诊断告知书 经过相关检查、检验及查体得出疾病诊断后，及时与患者及家属沟通，告知其疾病的基础、治疗及护理常识，使患方对疾病有充分的认识，了解医疗注意事项，增进抗击疾病的信心，主动配合医务人员的治疗活动，同时签署疾病诊断告知书，并做好患者隐私保护。

2.2.3 签署手术及麻醉知情同意书 医师为患者提供治疗方案，同时给予替代方案供患者选择，如物理治疗、药物治疗、手术治疗等；如需手术治疗，则提供常规手术、微创手术等方案，并告知各种治疗方案的利弊，尊重患方的选择。选择手术治疗时需签署手术及麻醉知情同意书；医疗过程中需要进行的检查检验、使用的药品、植入性的耗材也需要告知患者及家属，以便患方根据自身情况进行选择；当患者病情突然发生变化、治疗方案产生变更时，不擅做主张，及时告知患者及家属，取得他们的知情同意。

2.2.4 充分告知医疗缺陷 当医疗活动因治疗方案本身缺陷，以及人为或非人为的意外原因发生不良事件，造成或未造成患者的身体或精神损害时，均应及时告知患者及家属，详细分析事件造成的结果，正确采取后续措施，全力降低可能产生的损害，争取患方的谅解和配合；杜绝掩盖自身的医疗过错的行为。

2.3 鼓励患方主动参与医疗活动

2.3.1 鼓励患者家属注意观察患者病情变化 患者是医疗活动的直接受体，患者如能及时反馈治疗过程中的主观感受、对药物及治疗的耐受程度以及术后护理的执行程度等，将有助于医务人员了解病情演变，发现并发症并及时调整治疗方案；特别是当患者因病情、性格、语言表达能力不佳等原因，不能主动反映自身情况时，医务人员应加强与患者，尤其是患者家属的沟通，注意观察病情变化，保证医疗安全。

2.3.2 鼓励患者检查监督治疗过程 在治疗过程中鼓励患方进行检查监督，避免出现因执行诊疗规范不到位产生的医疗差错。手术前邀请患方参与患者身份识别、手术操作部位确认，医患双方共同核查患者信息及手术标识等内容；进行输液或者输血时，邀请患方参与核对患者信息、血型、品名、剂量，以及有效期、有无异物等；手卫生是防止交叉感染的重要方式，患方可主动在医务人员执行诊疗活动前，提醒医护人员按规范洗手，降低感染风险；在进行有创检查、操作时，患者及家属可监督医务人员无菌操作是否规范，使诊疗更为安全。

2.3.3 鼓励患方参与医疗活动 鼓励患方参与，提高患方对医疗活动的配合性及依从性。与患方充分沟通，告知其严格执行医嘱的重要性，患者自觉按时按量服药，在进行检查及治疗时能够主动配合，保持正确体位，自觉按医嘱进行康复运动或保持制动；为预防深静脉血栓，科室根据指南规范及收治患者的特点，制定VTE评分表，患者入院后医护人员对之进行评估；对于高危的患者，与之深入沟通，鼓励患者主动配合药物及物理预防，从而降低血栓发生率；在护理工作中，防止患者坠床、跌倒以及各种管路的维护，避免意外损伤，对保证治疗有效进行起着关键作用。医务人员加强对患方的宣教告知，鼓励患者和家属主动防范跌坠、自觉维护管路。2019年每季度统计跌倒坠床及管路事件上报例数，一至四季度分别发生19起及30起、12起及10起、8起及2起、5起及2起，跌倒坠床及管路问题发生率大大降低。

2.3.4 制定个性化宣教方案 部分手术及治疗后(如重要器官切除、放化疗等)，患者生活质量受到较大影响，并可能产生一定程度的社会心理问题，这些都阻碍了患者的预后和康复。针对患者情况作出个性化宣教方案，通过与患者及家属的沟通，帮助患者树立起积极乐观的心态，培养健康的生活方式，积极主动抗击疾病，配合治疗。

2.4 积极接受患者和家属监督，形成畅通的反馈机制

2.4.1 严格落实随访制度 职能科室及医护人员，根据每位患者所患疾病、自身情况及接受的治疗，严格执行随访工作，跟踪调查患者的治疗效果，询问离院后护理情况，了解治疗满意度，听取患方意见建议等，从而保证患者得到持续有效的离院后医疗服务。患方在医疗过程中始终发挥监督及反馈的重要作用，使医院能够更好地总结经验、发现不足，持续提高医疗服务能力。

2.4.2 畅通医患沟通机制 医院进一步畅通医患沟通机制，健全患者投诉途径，完善医患纠纷解决模式。对于造成影响较小的医疗纠纷，鼓励在科室范围内解决，并及时上报不良事件；对于影响较大的医疗纠纷，执行“一站式”投诉接待，由法务处负责受理，专人负责，专职处置。严格落实“院长接访日”制度，保证院长每周有半天时间接访。

通过积极接受患方监督反馈，进一步完善医患双方的有效沟通，深入了解患者的意愿和诉求，在临床工作中不断改善沟通技巧，加强知情告知，有效改善医患关系。2019年一至四季度医疗纠纷事件分别为17例、2例、1例及2例，数量大幅减少。

3 临床实践中存在的问题

一是目前“鼓励患者及家属参与患者安全”的临床实践，主要是各科室根据自身条件及患方接受度，在本科室范围内开展，尚未形成系统的制度和工作方法在全院范围内推行。相关临床实践的数据统计、实施方法、效果反馈等未进行规范的留存和整理，无法准确分析评价实践效果。

二是现代医疗保健体系庞大、制度精细规范，行政管理及病历书写等工作需要消耗一定时间及精力。医务人员在同一时间内需医治数名患者，并不断收治新的患者以及处理新的病情变化，花费在每名患者身上的时间相应缩短，这可能导致患方心理上产生不被重视的感受，降低其主动参与安全管理的积极性[14]。

三是部分医师对患者的知情权、选择权尚不够重视。存在未与患方就病情、用药、治疗、护理及预后等方面进行有效沟通；在制订治疗方案时未充分听取患方意见；在执行具体诊疗活动中(如用药、输液、有创操作等)，未重视争取患方的主动配合及参与；在患者病情发生明显变化或治疗方案出现更改时，未及时告知患方并取得同意等情况。

四是部分患者及家属对健康宣教的接受程度较低，参与安全管理的积极性不高，存在执行医嘱不佳甚至违背医嘱的情况。集中体现在拒绝防坠床束缚，未按照规范行翻身按摩，术后未及时下地活动，未按标准进行血栓预防，进行不当活动致脱管，甚至因耐受性差自行拔除插管等情况。

五是疾病的严重程度、预后及经济压力对患者参与的影响较大。部分患者存在基础性疾病多、慢性病迁延不愈、病情严重预后差、医疗费用较高等情况，导致患者自理能力不佳或丧失、抗击疾病消极或信心不足、精神压力大等，从而影响其参与自身安全管理的积极性。

4 如何深入推进“患者及家属参与患者安全”

随着国民素质和维权意识的提高，被动服从医嘱的患者逐渐减少，主动参与自身安全管理的患者不断增多，患者及家属参与医疗活动以提高患者安全性已成为医院决策、医学研究和医疗管理中的重要手段，但在实际中患者参与还面临许多障碍，涉及医疗机构、医务人员和患者三方面，其中患者是主体和核心。推进患者参与保证患者安全，需要医务人员、医疗机构履行职责，更需要医疗系统的改革和患者的主动参与。虽然许多患者参与安全管理的意愿比较强烈，但由于对患者参与的概念及相关医学知识储备不足，担心指出问题会挑战医务人员权威等情况，导致其主观能动性不高。部分患者通过学习相关知识，能较好地参与安全管理，但有些患者会因诊疗计划与自身获取信息不符，从而对医务人员产生不信任感，降低参与的积极性甚至对医嘱的遵从性。医疗机构的管理服务水平、医务人员的沟通技巧和态度、诊疗操作是否严谨规范等，对患者参与自身安全管理也存在显著影响[15-16]。

医院应建立医疗机构、医务人员和患者三方参与的信息交流平台，通过进行健康宣教、科普讲座、卫生培训、在线咨询及接受反馈等手段，培养患者参与自身安全管理的基本素养，加强与患方的交流互动，有效改变双方信息不对称的现状，激发患者参与的积极性；医务人员通过改善沟通技巧，充分尊重患者权益，与患者建立良好的信任关系并共享决策，向发现错误和安全隐患的患者学习等方式激发患者参与的主动性，促使患者在安全管理中发挥重要作用，并对患方参与进行科学专业的引导。

此外，医院应建立科学系统的“鼓励患者及家属参与患者安全”的规章制度、工作流程及评价方法，收集整理相关数据进行统计分析并形成专业报告，对工作的深入推进以及改进措施作出科学的反馈和指导。影响患者参与及其效果的因素有很多，目前的研究报道尚未形成统一的标准，主要可以从以下几个方面对患者参与进行监测及评价[17]：(1)患者自身因素。包括文化背景、年龄性别、性格特征及安全理念等；(2)医务人员因素。包括专业技术、道德素养、沟通能力以及对患者参与观念的执行程度等；(3)医疗条件因素。包括门诊治疗、住院治疗、社区医疗、家庭护理及不同的医疗护理等级等；(4)疾病相关因素。包括疾病的类型、严重程度、治疗计划、预后转归、治疗费用等；(5)其他相关因素。包括地域医疗水平、经济水平、家庭状况等；(6)具体评价指标。包括患者参与率、患者满意率、不良事件发生率以及医患双方对参与效果的具体评价等。通过调查研究影响患者参与的因素及其相互作用，可以指导医务工作者针对不同特征的患者群体，采取特异性的激励或者干预措施，指导患者更好地参与对自身安全的管理。