——朱 腾 戴晓娜 陈水红

保障患者安全是医院的基本职能，是医院管理的出发点和落脚点，《三级综合医院评审标准(2011年版)》将“确立在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序、步骤”作为“患者安全”章节中重要的评审标准之一。中国医院协会自2007年发布《患者安全目标》以来，一直将“加强医务人员之间的有效沟通”作为目标之一。有效的沟通是医院安全管理的基础，医务人员之间的有效沟通对于避免医疗差错起着至关重要的作用，已经成为医院患者安全管理工作的重点。文章对医务人员之间有效沟通的影响因素及浙江大学第二附属医院加强医务人员有效沟通的管理策略进行介绍,以期为医院管理者提供参考。

1 医务人员之间有效沟通的影响因素

医务人员之间、医务人员与患者之间的沟通不畅是医疗不良事件的主要原因之一[1]。2017年美国联合委员会警讯事件警示中提及，不充分的交接沟通可能导致手术部位错误、延迟治疗、跌倒或用药错误等。国外的一项研究指出，在医院发生的可以预防的不良事件中，三分之二是由于沟通不畅引起[2]。

沟通不畅包括交流障碍、信息模糊或不明确、信息没有及时有效地传达，来源于个人、人际和系统等环节[3]，主要包括个人方面、环境方面、团队方面。

1.1 个人方面

有效沟通常受双方的态度、情绪、个人的价值观、性格特征、语言表达、知识结构、问题处理方式、文化程度、工作经验、社会文化背景、性别等影响[4-5]。

信息的传递、理解和执行受情绪的影响，情绪会对人的认知及行为产生较大影响，影响个人对于事物的看法。消极的情绪下进行沟通，更容易产生差错。文化背景的差异和业务水平等因素将影响个人对于具体问题的认知和表达，进而影响医务人员之间的沟通。如低年资的医生，缺乏临床工作经验，在沟通时会遗漏相关信息，影响和其他医务人员之间的有效沟通。

1.2 环境方面

医务人员之间沟通受工作环境的影响，安全、和谐的工作环境对医务人员非常重要。当医务人员处于高压力、高风险环境中，他们不能清晰、有效地沟通时，医疗差错出现的几率就会上升。

医务人员之间的沟通离不开整个医院系统，不合理的病房结构、复杂的环境、噪声，均会增加医务人员的压力水平，从而使其难以集中注意力，影响医务人员对信息的获取，从而影响医疗质量。信息的传递需要安静、合适范围的空间环境，确保信息的传递不会被干扰[6]。因此，确保医务人员之间的有效沟通，构建安静、和谐、舒适、轻松的工作环境必不可少。

1.3 团队方面

整个医院的工作是由临床科室、医技科室、行政管理科室、后勤保障科室等多部门之间相互配合完成的。临床科室又由医生、护士及相关工作人员等组成。团队的每个成员都有各自的分工和职责，患者的完整诊疗过程往往不是一个单独个体完成的，需要团队各成员之间相互配合才能共同完成。因此，团队与团队之间、团队内部之间、各医务人员之间的良好沟通和协作对于医疗质量起着至关重要的作用。

沟通是信息的传递和信息的交流，不平等的等级关系会让沟通处于不利的局面。团队之间应营造良好的沟通氛围，鼓励团队成员之间相互交流。

2 加强医务人员有效沟通的管理策略

2.1 使用规范化的核查表(Check list)

使用标准化的表格，可以确保医务人员之间沟通的有效性。核查表是一种规范化的表格，它将某个关键环节的所有元素呈现在一张表格上，定期进行核查，防止执行任务时重要元素的遗漏，可提高沟通的准确性[7]。该院不同科室在日常工作中根据工作内容和方式制定了不同结构和内容的核查表，如医护交接核查表、患者转运核查表、手术核查表、多重耐药菌隔离措施落实情况核查表等。核查表的内容主要包括应该参加的人员、关键信息、如何操作等，通过对关键环节操作的标准化, 给操作者提供一个可具体操作的框架,提高了临床医务人员之间的有效沟通，体现了医院管理“规范”“标准”的原则，提高了医疗质量，确保了患者安全。

以该院急诊科为例，该院急诊科在日常工作中，发现仍然存在未按照高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support,ATLS)规范处置或遗漏相关评估步骤的情况，增加了多发伤患者因医护人员救治不规范导致的病情延误、疼痛、医源性二次损伤甚至终身残疾的风险。为了更好地规范处置多发伤患者，该院按照ATLS规范处置步骤设计了急诊多发伤患者核查表，对所有急诊严重多发伤患者均采用该表逐项核对，并有专人对核查表进行质量监督，针对核查表反馈的问题持续改进，同时配合ATLS模拟培训，取得了较好的效果。多发伤患者ATLS规范处置的不符合次数由之前的24次下降到了4次，符合率从93.2%上升到了99.0%，ICU平均住院日由23.2±4.2天缩短到17.3±2.3天，使患者直接受益。急诊多发伤患者核查表提高了医务人员关键交接内容标准化沟通的能力，确保了交接流程的一致性和完整性，为患者后续的治疗争取了时间。

2.2 营造积极沟通的文化氛围

有效沟通意味着及时、准确、完整、清晰，并使接收者易于理解[8]。联合委员会(The Joint Commission,TJC)标准要求医疗机构领导者重视整个组织的有效沟通。如果医疗机构的文化不重视真诚坦率的沟通，医务人员就不能进行有效沟通。

有效团队的特征是信任、尊重和协作。团队成员重视亲密而不拘于礼节的关系，相互提醒，避免错误。沟通的心理安全感在团队中显得尤其重要。只有在个人表达意见、指出错误或更正错误时感觉不到拘束、不畏惧才能称之为心理安全。在一个具有心理安全感的环境中，每个医务人员都会不惧于表达自己的想法，这样不仅使医务人员感觉到自己的观点是被重视的，而且管理层可以从中了解到有效信息，发现需要改进之处。在一个没有心理安全感的团队中，医务人员会因为畏惧和防守心理而在有问题时不愿主动说出自己的想法，进而可能导致无效的沟通。积极的医院安全文化氛围有利于患者安全和医疗质量的不断提升。该院质量管理办公室每年定期采用美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)的医院患者安全调查问卷对全院医生、医技、护士、行政、后勤、保安等工作人员开展安全文化匿名调查。安全文化调查问卷重点关注医院患者安全、团队合作、人员配置、沟通的开放性以及不良事件上报等方面的问题。质量管理办公室将调查结果分析总结后上报医院管理层，医院管理层制定相应的改进措施，对发现的问题持续改进。

2.3 构建温馨的工作环境

该院为持续提升患者住院环境与安全品质，提高医务人员之间的有效沟通，以“创造静心静养的住院环境”为抓手，规范陪客探视管理、病区噪音控制、环境整治、门禁和刷卡管理等，有效落实专项改进措施，以期创建安静温馨的住院环境，进一步提升患者和员工满意度。该院护理部、医务部、后勤管理科、保卫科联合对住院病房定期进行稽查，运用专项改进标准评分表对每个科室进行打分，使病区噪音控制在日间40dB～50dB，夜间30dB～40dB。

急诊科是抢救急、危、重症患者的重要场所, 具有交接及汇报内容信息量大的特点，工作环境产生的强噪音易分散医务人员的注意力，在医务人员沟通过程中容易导致患者的病情交接遗漏、重点不明确、交接不清、记录不清等情况, 影响患者病情观察和治疗，增加不良事件发生的风险。该院通过测量急诊抢救室的噪音水平，了解噪音干扰的来源和影响因素。为使急诊室噪音最小化，优化急诊医护工作环境，成立质量改进小组。该小组采用头脑风暴绘制急诊抢救室噪音水平高的鱼骨图，通过头脑风暴分析出环境噪音真因，以 80/20 法则选定要因，最终确定要因如下：(1)医务人员谈话声音大；(2)家属谈话声音大；(3)医务人员交班声音大；(4)使用治疗车声音大；(5)仪器报警范围设置不合理，报警音频繁。确立要因后，探讨整改病区环境噪音的措施，具体措施如下：(1)医护共同签署静音倡议书；(2)培训闭环式沟通；(3)统一进行规范化培训，正确调节报警音；(4)更换新型治疗车。通过数据分析，改善前为71.35dB，改善后为58.44dB，改善后分贝较改善前降低18.1%，差异具有统计学意义。通过降低噪音，医生护士工作环境得到改善，增强了医务人员之间的有效沟通，提升了工作效率，同时构建了一种舒适、安全的工作环境。

2.4 提供跨团队照护计划

给患者提供服务的过程是一个动态过程，不仅是主管的医护人员，还可能涉及营养师、康复师、心理治疗师等。通常，其他科室或部门的意见和建议是在会诊过程中提出。会诊记录存放在患者病历中，随着会诊科室及会诊次数增多，后加入的会诊医师若想要了解患者之前的信息，需要花费时间查找会诊记录，影响医务人员之间的有效沟通和工作效率。

该院在原有的工作模式上，制定跨团队照护服务规程，将多部门对患者的照护意见在《跨团队照护记录单》中呈现，将表单嵌入到电子病历系统。表单包含患者的基本信息、医师诊疗计划、护理问题和护理计划、营养、心理等其他学科照护计划以及其他学科会诊或多学科讨论结论。无论是主管医护人员还是会诊医师，均能一目了然地了解患者的病情及其他科室会诊医师的意见，避免了无效沟通，简化了沟通流程，极大地方便了医师掌握患者的病情，为患者提供全方位服务。该院自2000年开始探索多学科诊治模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)，2007年已经规范开展MDT诊治模式，2012年创立了MDT中心。自2007年至今，MDT直接受益人群已达到20 000余人次。通过多年的研究与实践，不断改善和优化MDT流程，团队各成员间通过充分的沟通、合作，进而提高医疗质量和业务水平，保障患者安全。

2.5 加强专业培训

通过开展形式多样的专业培训，提高医务人员之间的沟通能力，形成全院的安全文化和持续质量改进意识，从而提高医疗质量，保障患者安全。

该院从2012年起，在院内建立培训大学，培训大学实行全员培训制，每年必须完成相应的学分。综合性学院以全院员工为培训对象；医、技培训学院负责医、技人员的专业培训；护理培训学院对全体护理人员进行专业内容；行政培训学院负责提高全体行政管理人员的管理水平；后勤培训学院负责全体技术工人及其他后勤人员的技术培训。每个学院的课程中都专门设置了如何提高有效沟通的相关内容，通过案例学习、角色扮演、模拟沟通场景以及针对有效沟通技巧的讨论等方式对员工进行培训，提升了员工之间的有效沟通能力。

3 建议

沟通是一种技能，是个人知识能力、表达能力、行为能力的综合体现。医务人员之间的沟通不畅会对工作产生负面影响，影响患者的诊疗，导致患者住院天数延长、患者满意度下降等[9]。通过加强有效沟通，可以缩短住院时间，降低不良事件发生率等。加强医务人员之间的有效沟通，主要有以下几点建议。

3.1 提供医务人员与管理者沟通的途径

医院应当建立医务人员和管理者之间沟通的途径，医务人员可以通过一定途径将意见反馈给管理者，并且管理者可以从中了解信息，发现需要改进的地方。管理者应鼓励医务人员以开放的心态进行平等交流, 同时虚心接受他人意见, 相互谅解, 为实现共同目标而努力。

3.2 提供多种有效的沟通方法

医务人员的沟通能力非常重要，高效的沟通离不开沟通技巧的运用。医院应积极探索提高有效沟通的方法。随着信息技术的发展, 医院可借助信息系统,为医务人员提供移动化、智能化的沟通方式,建立医务人员之间沟通信息平台，这有助于改善医务人员之间的沟通[10-11]。

如在急诊抢救室和手术室之间安装可视电话，方便急诊护士和手术室护士进行及时有效的沟通，缩短急诊患者手术等待时间。医院可以制作电子交接单，将书面的交接核对流程转变为信息化管理，上一级任务完成后才可以进行下一项任务，整个流程环环相扣，提高沟通的准确性，避免环节的遗漏。

3.3 制定相应制度

医院将医务人员日常工作中的沟通规范形成制度，向全院发布，全院员工在工作中必须严格遵守制度要求。用制度规范医务人员沟通行为,定期进行培训、督导检查，持续改进医务人员之间有效沟通的质量，使沟通过程更加流畅。

该院根据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等要求，在医院输血管理委员会的指导下，经过医务部、护理部等科室的沟通协调，制定了《输血科与麻醉科沟通流程》，该制度进一步规范、加强输血科与临床医生、麻醉科在手术供血需求方面的有效沟通，保证了手术用血安全。