——付 强 董宏亮 樊 静

不安全医疗不仅会对患者个人造成悲剧性后果，而且影响更为深远。现有证据表明[1]，经合组织国家15%的医院费用支出用于应对不安全医疗，低收入和中等收入国家每年则因此损失1.4 ～1.6万亿美元；在政治层面，医疗安全工作问题产生的影响更大，包括民众对卫生系统、社会机构和政府会丧失信任等，这种危害性更加严重[2]。

世界卫生组织(WHO)认为[3]：患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，在所有卫生保健不安全事件中，卫生保健相关感染占比始终靠前。2019年WHO在“10个影响患者安全事实”中指出[3]：在任何时候，约7%的高收入国家和10%的中低收入国家住院患者会发生一种或多种医源性感染。美国每年约200～300万的患者发生医院感染，造成约99 000人死亡及284亿美元的经济损失[4]；陈萍等[5]对中国近30年医院感染暴发事件的研究分析显示，近30年我国发生医院感染暴发事件352起，感染7 656人，死亡341人，其中婴幼儿是感染暴发事件中的最大受害者，占43.99%。近几年来，我国浙江、广东和江苏等地先后发生了接受注射者感染艾滋病、新生儿感染及血透患者感染等卫生保健相关感染事件，不仅影响涉事医疗机构声誉及卫生健康行业的公信力，而且造成严重的社会影响。由此可见，卫生保健相关感染的危害极为严重。

为了改善患者安全，WHO于2004年启动以实现患者安全目标为主题的专项工作，当年的主题确定为“清洁卫生更安全”——旨在通过改善手部卫生(造成卫生保健相关感染发生最重要最直接的原因之一)状况来减少卫生保健相关感染。这充分说明降低卫生保健相关感染对改善患者安全的迫切性和重要性。

一直以来，特别是2013年国家医院感染管理专业质量控制中心成立以来，我国对卫生保健相关感染控制(以下简称“感控”)的重视程度和工作推进力度持续加强。在新时期如何推动基于感控风险识别的综合感控，实现防控重心下沉、防控关口前移，人人都是科学感控实践者的目标，需要认真思考。

1 及时准确识别感控风险

感控风险，归根结底是患者安全面临的风险，是卫生保健服务质量低的表现。具体来看，主要包括以下几个主要方面：

1.1 医疗卫生机构及其专业技术人员感控意识淡薄

国内外相关学术与实证研究表明，医疗卫生机构及其专业技术人员感控意识薄弱、风险防控意识和能力不足，是卫生保健相关感染发生，尤其是出现暴发事件的重要原因。KABP(Knowledge、Attitude、Beliefand Practice)理论认为，知识和信息是建立积极、正确的信念与态度的基础，而信念与态度则是行为改变的动力[6]。医疗卫生机构及其专业技术人员是卫生保健服务最直接的提供主体，也是各类感控风险识别、应对最直接和最重要的主体，对存在于卫生服务提供过程中的各种感控风险最清楚、最敏感。因此，提高相关服务主体的感控意识对于改变其自身行为，提升落实感控制度措施的自觉性、主动性和依从性具有重要意义和基础性作用。在这方面，一个值得高度关注的问题是相关主体感控意识的提升仅依靠单纯的培训并不一定能有效地改变其行为[7]。现实感控实践及其效果也表明，相对完善的配套政策和体系支撑，如合理配置服务资源特别是专业人力资源，合理确定工作量与工作强度，增加感控投入，完善感控设施等对提升相关主体感控意识具有十分重要的作用。

1.2 卫生保健服务环境的污染

相关研究[8-9]发现，医疗机构(卫生保健服务提供场所)环境污染对于可能造成交叉感染的病原体传播有着不可忽视的作用。这些病原体可以长时间存在于环境表面并保持毒力，其中一些病原体，如诺如病毒和艰难梭菌对某些消毒剂已出现抗性。有研究[10]表明，病床或护理单元如收治过MRSA、VRE等感染或定植的患者，随后入住者感染或定植这些病原体的机率会增大，而规范的终末清洁消毒可以有效降低随后入住者感染或定植这些病原体的机率，从而降低感染发生的风险。然而，在现实工作中，因相关医疗服务提供主体对环境污染关注不够、清洁消毒措施投入不足等原因导致感染发生的情况屡见不鲜 。

1.3 侵入性操作应用领域和数量不断增加

随着医疗技术的创新与发展，越来越多的侵入性诊疗操作，如动静脉插管、泌尿系导管、气管切开、插管，各种介入操作和手术等包括通过远程操控实施的诊疗操作，在卫生保健服务实践中的应用愈加广泛。这些侵入性操作在诊治疾病的同时，也造成患者机体防御屏障损伤机率增加，从而使外源性微生物进入患者体内而造成医院感染[11]。国内外感控监测实践也表明，侵入性诊疗操作是导致经血传播病原体感染的首要原因。

1.4 患者自身因素以及其他因素

一些特殊人群如新生儿、老年患者以及自身免疫机能下降的患者是卫生保健相关感染的易感者，而这部分人群受国家老龄化进程的加快、“二孩”政策全面实施，数量呈现较大的增长，造成医院感染人数的不断增加。此外，社区获得感染(传染)疾病，特别是呼吸道感染患者在接受卫生保健服务时因识别与应对不及时，以及医疗卫生行业和相关服务主体专业能力不足、感控信息化监测机制尚未完全建立、各种防控措施落实不到位等原因[12]都是影响感控的重要因素。

2 完善新时期感控策略

感控作为医疗质量安全管理重要的组成部分，对于实现患者安全、医疗质量持续改进有着重要的意义。当前，我国感控理念和实践正在经历着深刻变化。这种变化集中体现为三个转变，即感控关注重点由“医院”感染向健康保健相关感染转变；防控模式由以专业医院感染管理为主向以全员参与，技术与管理并重的综合防控为主转变；防控范围由住院诊疗向门急诊诊疗，由机构内部向卫生健康服务所涉及各相关领域延伸。

虽然医院感染无法完全避免，但国内外的研究均表明，几乎所有的感染暴发都存在有系统管理缺陷和人为过失因素——其中绝大多数的暴发都可以通过科学、规范、循证、精准的系统管理加以有效防控。医疗机构内许多感染暴发案例并非孤立的感染防控事件，表面来看问题出在感染防控上，但认真分析会发现问题根源往往归于临床[13]。基于以上认识，完善新时期感控策略，科学有效地预防和减少阻碍患者安全目标实现的医院感染，应着重做好以下工作：

2.1 加强感控制度建设与实施，夯实综合感控制度基础

建立健全基于临床导向、人人都是科学感控实践者和实现患者安全目标认知的新时期感控制度体系是依法、规范、科学做好新时期感控管理工作的前提和基础，也是相关诊疗服务提供主体开展综合感控工作的重要依据。当前，在感控制度建设与实施方面，应以国家卫生健康委办公厅发布的《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》及文中提出的医疗机构感染预防与控制10项基本制度为依据，结合行业、地域和机构自身实际做好自身制度的修订和完善，并抓好贯彻落实。

2.2 加强感控相关知识培训，全面提升医务人员感控能力

医务人员的感控意识直接影响着其诊疗行为和感控策略措施的执行。加强基于岗位的针对性全员感控知识培训，提升全体医务人员的感控意识，增强医务人员在提供卫生保健服务过程中主动、科学运用专业及感控知识的自觉性十分重要和迫切。

2.3 完善区域化信息化监测机制设计，提高基于风险识别的感控监测能力

感控监测是做好所有感控工作的重要基础，是及时发现和识别感控风险、制定和优化感控策略措施，以及开展相应评估的必由路径。利用信息化监控手段进行侵入性操作、环境卫生学、医务人员感染性职业暴露，以及重点病种、部位和部门感染监测等目标性监测可及时发现和追踪医院感染管理中的危险因素和确定优先干预次序，有效降低医院感染发生或暴发的风险。当前，以医疗机构为主体的信息化监控手段已经在感控工作中起到重要作用，有效提高了医疗机构的感控工作水平，信息化监控水平已成为衡量现代医院综合质量管理水平的重要标志[14]。

需要指出的是，全面加强基于实现患者安全目标的能力建设和规范管理，不断提升临床相关专业和人员感染性疾病的诊断、治疗和检验检测能力、风险评估能力、感染病例及重大风险报告的主动性和自觉性，是有效实施区域化、信息化监测并确保这种监测能够发挥应有作用的基础和关键。

2.4 注重卫生保健服务环境管理

环境清洁对于预防交叉感染有着极其重要的作用，特别是病房的终末消毒对于清除物表病原体污染，保障后续患者住院安全有着重要作用。一般情况下病房终末消毒需要在“无人”状态下进行，这在经常楼道加床的大型医疗机构显然难以实现。研究表明[15]，医院病房的终末消毒效果并不理想，仅有不到50%的病房物表被妥善清洁和消毒，这极大增加了感控风险，也影响着患者安全。因此，按照不同清洁消毒区域和级别要求做好诊疗环境的人员管理和清洁消毒工作非常重要。

2.5 加强多学科协作，规范使用和管理抗菌药物

细菌耐药已成为当前全球关注的重大公共卫生问题。由于耐药菌，尤其是其中的泛耐药、全耐药菌的感染及其传播往往具有一定的“隐蔽性”“难治性”，因此，不仅造成感染患者死亡率升高，同时也造成全社会医疗总费用的增加。卫生保健服务过程中的抗菌药物不合理使用和滥用是细菌耐药的主要原因[16]。近几年，多学科协作下的抗菌药物规范使用和管理在全球医疗机构不断开展并证明有效[17]，这种多学科协作机制既涉及学科专业划分层面的临床医学、药学、护理学、微生物学等之间的协作，也涉及卫生保健体系和机构内部科室设置层面各个部门和护理单元之间的协同，而基于共同目标与行动纲领的管理监督机制的设计无疑是最为重要的。

2.6 严格一次性使用诊疗物品和可重复使用医疗器械的管理

诊疗器械和物品受病原微生物的污染，是造成医院感染发生与传播的重要原因。主要原因包括医疗器械的消毒灭菌不严格、操作者未严格执行无菌操作技术、重复使用明确标注为一次性使用的诊疗物品和器械。近年来，由于相关卫生保健服务主体未能严格遵守和执行诊疗物品和器械“一人一用一消毒/灭菌(或抛弃)”而导致的患者不安全事件时有发生。因此，严格执行一次性使用诊疗物品和可重复使用医疗器械的消毒灭菌要求，规范上述物品和器械的使用管理迫在眉睫。

2.7 规范须采取隔离措施人员的安置

在卫生保健服务过程中，对明确的具有交叉传播性的感染性疾病患者或病原携带者、不明原因发热或感染者、耐药菌感染或定植者，以及需要采取保护性隔离措施的人员实施科学、规范的隔离安置对于控制感染源、切断传播途径和保护易感者具有重要作用。总体来说，要阻断经空气和飞沫传播的疾病，应采取单间隔离安置的方式；在确实不具备单间隔离的条件时可采取同类人员集中隔离安置的方式。对于接触性传播疾病，特别是多重耐药菌感染或定植等特殊患者的隔离，最好采用单间隔离方式，也可对同类人员进行集中隔离安置。除使用具备相对独立隔离功能的床单元设施外，不主张采用“床旁(边)隔离”的方式。采取隔离安置方式时应设置醒目隔离标识，以提醒医务人员严格执行和落实手卫生、清洁消毒等标准预防要求。

2.8 其他

卫生保健体系和该体系中的各级各类机构的感控工作涉及面十分广泛，几乎融入到各个学科、专业、部门和岗位的业务开展与执业活动之中。除上述各项内容外，能够预防和降低医院感染发生与传播风险的重要感控措施还包括，安全注射、职业防护、重点部门(位)感染防控、建筑物布局流程设计，以及医疗废物与污水管理等，也需要各相关服务主体在思想认识和工作实践上给予高度重视。