王浩翔 张晨阳 巴玉琛 彭熙文 杨少锋

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

颈椎病是指颈椎椎间关节退变累及相邻的组织结构，并引起相应临床症状的综合症。根据不同的组织受累其病理机制和临床表现有着差别，可将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。颈椎病是常见病、多发病，国内调查资料显示在30岁以上人群中颈椎病的发病率约为10%[1]，且随着生活方式的改变，发病率有逐渐年轻化的趋势。有调查研究发现在医院就诊人群中，颈椎病的患病率高达48.5%[2]。大多数颈椎病可以经非手术治疗获得较好疗效，只有少数经长期系统非手术治疗无效，或无禁忌症的脊髓型颈椎病患者需手术治疗。西药治疗颈椎病多使用非甾体消炎镇痛药及肌肉松弛药等以缓解症状[3]。杨少锋教授认为颈椎病患者多有慢性损伤病史，久病正虚，遇风寒湿等外邪侵袭而易发病，证见冷痛、畏寒、重着麻木、遇寒加重等，临床应用桂枝附子汤温阳散寒、益气止痛，疗效显著，现报告如下。

1 验案举隅

周某，女，52岁，2017年8月3日首诊。患者因“颈痛1年，加重伴右上肢疼痛麻木1月”就诊。诉1年前因长期低头出现颈部酸胀痛，休息可稍缓解，曾行理疗、口服药物、外用膏药等治疗。1月前贪凉受寒后疼痛症状加重，并出现右上肢放射性疼痛麻木，晨起时觉肢体沉重。查体：颈肩部肌肉紧张，双侧肩井穴处压痛明显,颈椎屈伸及旋转活动受限，右侧臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、肌张力正常，双侧霍夫曼征阴性。辅助检查：颈椎X线片提示：颈椎生理曲度变直，颈椎退行性变。颈椎磁共振平扫：1.颈椎退变，失稳；2.C3/4-C5/6椎间盘轻度突出。刻下：颈肩酸痛，转侧不适，遇寒加重，觉肢体沉重，汗出，恶风，口不渴，纳眠可，平素大便溏，小便正常。舌淡红，边有齿痕，苔白稍腻。脉浮无力，尺脉涩。诊断：颈椎病-风寒湿痹证。治法：温阳散寒，益气止痛。处方：桂枝10 g，附子(先煎)10 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g，人参20 g，白术10 g，茯苓10 g，鸡血藤20 g。7剂，水煎服，日1剂早晚分服。2017年8月10日二诊，诉晨起时肢体沉重感明显好转，颈肩部疼痛较前缓解约五成，右上肢麻木缓解约三成；处方：原方加葛根30 g，徐长卿20 g，7剂。2017年8月24日三诊，诉服药后右上肢麻木疼痛基本消失，颈部稍有酸胀，原方续服7剂，嘱患者行飞燕点水式肌肉力量锻炼。2018年4月12日患者因腰痛就诊，诉颈痛及上肢麻木未再复发。

2 按语

患者中年女性，长期低头伏案工作出现颈痛，此次受寒后症状加重，出现右上肢疼痛。病程日久 ，遇寒加重，患者脉浮无力而涩，一派正虚邪实之象。是病久体虚，腠理不固，风寒之邪趁虚而入，外邪阻滞经络，气血运行不畅而为病。发病时值夏月，暑气当令，外感风寒多夹湿邪，且患者平素大便溏，舌边有齿痕、苔白腻，表明素体脾虚有湿。身痛脉浮但无发热，说明病在表，但不是太阳伤寒。本病病机在于风湿之邪侵袭太阳经络，不通则痛，辨证属风寒湿痹证，正合桂枝附子汤“风湿相搏，身体痛烦”。方用附子温阳散寒，益气止痛，桂枝温经化气，利水祛湿，二者合用，助在表之阳气而散风寒止痛；姜枣调和营卫，大枣、甘草益气和中，合用四君子益气健脾，温补脾阳，助化湿之力，加鸡血藤以补血活血，诸药共用使表里之湿分消，太阳经气通利，气血流畅，筋脉得养而痛解。后期症状环节后，行练功锻炼，加强肌肉力量，增加颈椎稳定性，使筋骨强健，邪不可犯。

3 讨论

椎间盘是颈椎维持稳定性的重要结构，目前认为20～30岁时人体椎间盘开始退变[4-5]，含水量减少，髓核和纤维环失去原有的生物力学性能，椎间盘的承载能力逐渐降低，椎间隙逐渐狭窄，椎间关节出现退变及不稳。节段不稳定容易因劳损使椎间关节产生创伤性炎症，具有炎症刺激作用[6]，同时也会刺激关节的骨质增生使椎间关节重建稳定性。椎间盘、钩椎关节和关节突关节的退变是长期的过程，退变往往与代偿修复伴随发生[7]。颈椎椎间关节退变、神经血管受累以及临床症状与体征作为颈椎病的三要素之间并不是简单的因果关系。神经血管受到压迫的程度与临床症状严重程度并不完全一致，单纯的机械压迫并非颈椎病发病的唯一病因，炎症化学性刺激机制[8]是颈椎病神经根性疼痛的重要致痛机制。

中医虽无“颈椎病”之名，但对其相关症状、体征的描述很多，见于“痹证、痿证、项强、眩晕”等范畴。中医学认为颈椎病的发生与体质因素、生活环境及饮食起居有关。颈椎病患者多有慢性损伤病史，久病正虚，营卫失和，局部经脉不畅，气血运行受阻，而卫外不固，易受外邪侵袭。正虚卫外不固是颈椎病发病的内在基础，感受外邪是颈椎病发生的重要条件。经络运行气血，沟通表里，颈椎病的发生、发展与经络有着密切的关系。督脉行于背部正中，总督一身之阳，脊柱为人身之中轴属阳经所在，颈椎连接人体上下，阳经由此循行上会。遇风寒湿邪侵袭，易阻滞经络，不通则痛，表现为头项强痛、畏寒肢冷、重着麻木等，当先治其表，以温通经脉，散寒止痛为要。

桂枝附子汤出自张仲景《伤寒论》[9]，“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。由桂枝、附子、生姜、大枣、炙甘草组成。原方主治太阳病类似证之风湿证，《金匮要略》中将其归于湿病论述，为外感六淫致病，并非一般外感热病。风湿证临床症状“身体烦痛，不能自转侧”，与太阳伤寒或中风类似。但风湿证为风湿邪气相搏于肌表筋骨，风湿浸淫故重着疼痛 ，“不呕不渴”提示病邪尚未入里 ，“脉浮虚而涩”表明表虚湿邪阻滞经络。桂枝附子汤证病机是风湿在表，经气脉络壅滞不利，表现为疼痛或挛急者，故以桂枝汤解表，去味酸收敛不利行湿之芍药，重用桂枝、附子以温阳散寒。

桂枝附子汤原治“身体烦痛”，因其温阳散寒祛湿止痛之功效，临床应用广泛。陈广坤等[10]以桂枝附子汤合大黄附子汤治疗肩部外伤后瘀血阻滞之肩臂疼痛、大便不畅，素体阳虚者。邱联群等[11]结合痛风发病的温度相关学说，认为慢性痛风性关节炎证属痰湿淤阻而偏寒,以桂枝附子汤为主治疗效果良好。喻红兵等[12]认为桂枝附子汤温经散寒通络，有扩血管、改善微循环的功效，用以治疗血虚寒凝之雷诺病效果良好。此外还有以桂枝附子汤治疗寒湿痹阻型骨关节炎、结缔组织未分化病、血栓闭塞性脉管炎等的报道。

现代药理学研究证明，附子含有乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等成分，具有扩张四肢血管及抗炎镇痛的作用[13]。桂枝有镇痛、镇静、抗炎的作用[14]，桂枝中含有的桂皮油能够扩张血管，改善血液循环。生姜[15]主要含挥发油、姜辣素及氨基酸等活性成分，药理作用包括健胃、镇静、解热、镇痛、抗炎等。大枣有增强肌力、抗疲劳、增强免疫等功效[16]。炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸等三萜类化合物等有效成分，有解痉、镇痛、抗炎等功效[17]。生姜、甘草与附子配伍也能减少附子毒性。桂枝和附子配伍是温阳通痹的常用药对，现代研究[18]发现附子与桂枝配伍可促进其有效成分溶出，同时能减少附子中酯型生物碱的含量而降低其毒性，两药配伍后镇痛、抗炎、抗自由基损伤的作用高于其单味药。

杨少锋教授认为桂枝附子汤有明确的温阳止痛作用，临证加减用于治疗风寒湿痹证之颈椎病切实有效。鉴于现代药理研究表明桂枝附子汤具有抗炎镇痛作用[19]，在辨证论治的原则下，可将其推广应用于各种炎症刺激性疼痛疾病的治疗。