文/闵建颖 庄 旭

背 景

生育是人类的固有属性，也是人类繁衍的基本需求，子孙后代更是每个家庭的精神寄托。因此，传宗接代对于每个家庭乃至人类的发展都有着深远的影响。但我国属于人口大国，人均资源及医疗水准与发达国家相比处于劣势，为了更好地减少人口负担并提倡优生优育，我国制定了计划生育政策，并于1982年被正式纳入我国基本国策1。随着时间的推移，医疗科技飞速发展，人均寿命延长，我国逐步进入到老龄化时代。与此同时，2015年“二孩”政策全面开放，我国也同时迈入了高龄、甚至是超高龄的生育时代2。

另一方面，由于都是独生子女，孩子就显得弥足珍贵，但天有不测风云，人有旦夕祸福，独生子女的突然离世则是对家庭的一次重大打击，随之产生了一个新名词“失独”。失独女性是痛苦的，失独家庭是不幸的。有人无法走出阴影，郁郁寡欢；有人走出阴霾，勇敢面对。然而，当超高龄女性遇上失独又选择再生育时，将会引发医疗、社会、人文等一系列问题，发人深思。

超高龄失独女性再生育可能引发医疗及社会问题

超高龄女性再次妊娠临床风险高

据我国《高龄女性妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）》指出，超过35周岁分娩孕妇称为高龄孕产妇（Advanced Maternal Age, AMA）3。我国卫生监管部门曾预测，近3年我国高龄孕产妇每年将达到三百万例以上3。在高龄孕产妇中，曾有专家建议将超过40周岁分娩的孕妇称为超高龄孕产妇（Very Advanced Maternal Age, VAMA）4，这一类孕产妇的生育风险较高。随着医疗技术的发展，近几年全国各地许多关于超高龄孕产妇分娩的新闻报道涌现，年龄最高者甚至达到了67岁5。但是，超高龄孕产妇承受的妊娠负担及医生对其进行妊娠期管理的难度都是巨大的。

从临床上来说，年龄是评估妊娠风险的独立指标，在上海市孕产妇风险预警评估系统6，即五色分级方法中，超过35周岁的孕产妇归为黄色，处于一般风险；超过40周岁的孕产妇则评估为橙色，处于中等风险。而且，研究发现，年龄也是导致妊娠期高血压疾病、胎儿染色体异常、胎儿畸形等疾病的独立危险因素3。妊娠过程对于母体本身即为一次强烈的应激，超高龄孕产妇本身体质就相对较弱，其罹患妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病时3，疾病往往较重，所需投入的医疗物质成本过高、医疗保障团队人力配置过多，进而导致医疗资源可能存在分配不合理现象。

不仅如此，由于独生子女政策及剖宫产技术的普及，很多女性为了免遭长时间的分娩之痛，毅然选择了剖宫产，我国也因此步入了剖宫产后疤痕子宫时代，这也是计划生育政策之后的必然产物。面对疤痕子宫，临床医生也面临挑战。《人间世》是一部以医疗机构为拍摄原点，通过捕捉真实案例，聚焦医疗，展现人间世态的新闻纪录片。2019年《人间世》第二季第二集《生日》的三个故事主要聚焦在女性生育。其中一位主人公林某曾与前夫行剖宫产生育一孩，后家庭不合，林某与前夫离婚。数年后，她与现任丈夫相爱结婚，已近40岁的她为了能给男方传宗接代，毅然选择再次生育。但不幸的是林某妊娠后，其胎盘覆盖于原剖宫产切口处形成凶险性前置胎盘7，极易在分娩期前后出现严重的难治性出血，将危及生命。在林某分娩过程中，胎盘植入子宫疤痕，出现了大出血，累计失血10 000毫升，相当于人体总血容量的2至3倍。经过抢救，母子两人的性命保住了，但林某的子宫被切除了。

子女成长环境的健康问题

上海交通大学医学院附属仁济医院曾收治过一位55岁、通过人工试管受孕双胎的患者孙某，她的故事更令人痛心。她曾育有一子，20岁时因车祸离世。随后，夫妻双方领养了一个女孩，可天意弄人，女孩10岁时罹患白血病不治身亡。此时的孙某已年过半百，但她勇敢地鼓起勇气，再求生育之路。因年龄过大，国内已无法进行人工受孕，夫妻俩最终到泰国成功接受试管婴儿技术，但孕晚期孙某出现重度子痫前期伴随大量胸腹水，最终不得已于孕32周时分娩。由于超高龄引发的妊娠并发症及妊娠合并症较多且重，胎儿有较大的早产机率，分娩后需入住新生儿监护室进行治疗，不仅如此，早产儿的脏器发育不良诱发的呼吸窘迫综合征、败血症均可危及生命，甚至造成人财两空。即便孩子成功度过难关，他们是否又能得到健康的成长环境？

众所周知，十月怀胎，一朝分娩，但是比起分娩，子女的抚养更是一项重要且长久的义务。陪伴，是父母对孩子最好的呵护与照顾，除了需要一定的经济实力之外，更要为子女提供一个良好的生长环境。不得不说，超高龄女性的身体素质、精力明显不及年轻女性，如果像孙某一样，因妊娠落下慢性高血压，照顾孩子更是力不从心。不仅如此，当孩子可行弱冠之礼，初长成人之时，父母已年过花甲、年近古稀，他们能否继续供养孩子接受大学教育直至工作？

另一方面，超高龄父母辛苦得子，势必会倍加呵护孩子，将所有的爱倾注于孩子身上，但与此同时，这是否会对孩子产生过度的溺爱，影响孩子的健康成长呢？面对同龄的孩子，当自己父母的年龄已接近其他孩子祖辈的年龄之时，这些孩子是否会受到社会异样的目光，引起孩子的心理问题呢？抑郁症、自闭症等心理疾病又是否会困扰这些孩子呢？这也是值得深思的。

超高龄失独家庭生育方式存在限制

孩子可以被认为是超高龄失独家庭摆脱心理阴霾的心灵慰藉与精神寄托。对于生育方式，就可行性而言，可申请收养、自然受孕或者人工受孕三种方式。1991年我国制定了《中华人民共和国收养法》，并于1998年进行了修正，收养人必须具备的条件为“年满三十周岁无子女，有抚养教育被收养人的能力且未患有在医学上认为不应当收养子女的疾病”8。该法律条例所认定的收养人适用人群范围较大，即使在相同条件下，年龄也将是超高龄失独家庭的弱势。而且，收养的子女非血缘至亲，在日后也面临社会舆论等诸多问题。因此，大部分家庭仍选择自然生育或人工受孕。

《生日》的另一个主人公应某，43岁，她的儿子是一名消防员，在一次执行任务时壮烈牺牲。痛失儿子的应某并未向命运低头，经过多次人工助孕失败后，终于在第5次时获得成功并顺利分娩一女婴。不难发现超高龄女性的人工受孕也并非一次成功。

研究发现，女性在35周岁之后，其卵巢功能开始呈现下降趋势，其自然受孕能力也逐渐下降。即使采用人工受孕，40-44岁女性人工受孕的活产率不足15%，44岁以上女性人工受孕的活产不率足5%9。虽然我国并没有明确界定进行试管婴儿的年龄上限，但是在大部分情况下，根据上述研究结果及资源配置的合理性来看，一般超过45周岁即无法接受人工受孕。

既然无法在国内进行人工受孕，且代孕又是违法行为，超高龄失独女性只能寻求海外人士帮助，到美国、泰国等国家进行人工受孕或赠卵，这不仅增加了大笔的医疗费用，同时赠卵也会产生一系列伦理问题。

医生开出的第一张处方是关爱

中国工程院院士郎景和教授曾说过：“医生开出的第一张处方是关爱”10。这些超高龄失独孕产妇都值得我们医者去关爱。而医者除了治病救人、施展医术之外，更应该为病人开出一张满怀医学人文情怀的“关爱”处方，真正践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医学守则11。

关爱失独家庭的心理健康，从“三心”开始

医学是一门人文科学，它的对象是活生生的人，每个个体都有她的独特性和特殊性。因此，医学不是一门只会说“是不是”“能不能”“行不行”的机械学科。

每一个失独家庭的背后都有着一个催人泪下的故事，对于这些不向命运低头的倔强女性，能再生育孩子如同希望一般给予她们勇气与信心。医者首先应心怀同情之心，应该充分倾听患者诉求，知道为何她宁可冒着高风险也要传宗接代的原因，理解患者希望再生育的背后故事，换位思考，设身处地为她着想，反思如果这件事情发生在自己身上，是否也会像这些失独女性一样？这便是所谓的同理心。同理心的产生不仅可以有利于临床决策，更可以使医患关系更加融洽。

光有同情心和同理心还不够，医学最大的人文就是利他，因此，医者更应考虑如何帮助她们，重振生活的勇气，这就是利他心。研究也发现失独家庭女性的抑郁、自卑等异常心理状态的发生程度较高，长期的异常精神状态甚至可影响其健康状况。除了可以采取心理医师介入之外，也有学者认为可采取社区医生与失独家庭一对一进行对接或者具有一定心理学背景的社工进行定期的疏导，可缓解失独女性的精神压力12。良好的身心健康状态无疑为日后的再生育行为奠定一定的基础。

关爱超高龄失独家庭的生育权，改变传统临床决策模式

生育权是指人在法律认可的范围内所享有自我决定是否需要生育子女的个人权利13。大部分女性始终认为生育是一种神圣的天职，即使面临生命的凋亡，仍会坚守传宗接代的传统观念，进而延续自我生命和自我的人生价值。而生育的决策权应由谁来主导？

传统临床决策模式，又称“医者主导”模式，是以临床指南及客观的检验检查数据为参考依据，以医者的专业知识为主导的一种决策方式13。而生育权是个人自由的权利，是否生育不应该单纯由医师来独断，因此，传统的临床决策模式与生育权之间存在冲突。

作为一门特殊的学科，产科涵盖了医学、经济学、心理学、人文学、伦理学、社会学等诸多学科的内容，每一位患者不仅仅是一个独立的个体，更是一个富有个性的综合体，因此，患者更应该参与生育权的决策。笔者曾提出“家庭参与”的临床决策理念13，即是在“医患参与”模式之上，加入第三方家属共同参与的一种临床决策。孩子的基因源于男女双方，“家庭参与”的决策模式在关爱女性生育权的同时，更是对男性生育权的尊重。当医者、患者及家属达成共识后，医疗过程才会更顺利。

关爱超高龄失独女性的生育方式，建立再生育的MDT模式

虽然年龄是造成妊娠高风险的独立危险因素，但是作为医者也不能单纯以年龄作为是否可以进行人工受孕的主要评判标准。目前国内外均有大量关于60岁以上女性人工受孕并分娩的成功案例，这预示着即使活产率小于5%，我们也见证到了生命的奇迹，同时也揭示了当代医学技术的强大和医者不断探索极限的勇气和担当。

尊重超高龄失独女性的生育权符合医学伦理的基本原则，但是当患者不适宜妊娠时，我们又该何去何从？为了不违背其个人意志而任其发展，日后若造成妊娠不良事件，这似乎违反了不伤害原则。反观，如果强制让其终止妊娠，又侵犯了患者的生育选择权。因此，这可能就形成了两难的局面。

多学科诊疗模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是一种将各学科医学整合的一种模式14，目前主要运用于肿瘤相关学科，在产科及生殖领域则运用较少。组建MDT，建立有效的超高龄女性的再生育评估体系，结合个人的意愿、经济条件等因素，联合产科、生殖医学科、胎儿医学科等多个科室共同探讨患者生育可行性，选择合适的受孕方案，条件许可，可适当放宽助孕指征。先评估再受孕，这样不仅可以针对个人制定个性化方案，同时也可以使患者的风险降至最低，即符合最小伤害原则。

综上，生育不应该以年龄为单纯的判定标准，每一位超高龄失独女性的悲惨遭遇值得我们同情，其再生育可引发医疗、社会、人文等一系列问题，但是从医学人文角度出发，作为医者，我们更应该进行个体化分析，给予一张“关爱”处方，从心理、生理、生育权、生育方式上，对其进行全方位的关爱。