朱玉清 丁彩飞（指导）

1.浙江中医药大学第二临床医学院 杭州 310053 2.浙江省中西医结合医院

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道的一组感染性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎等。流行病学调查显示，其发病率居妇科疾病的第三位，仅次于宫颈炎、阴道炎[1-2]。临床上虽多见于性活跃期的育龄女性，但近年来无性生活及绝经期女性的患病率逐年上升，阳性症状和体征的比例则逐渐下降[3]，无PID病史而具有相应表现的患者亦不少见。如果没有得到及时彻底的治疗，易出现PID后遗症（慢性PID），临床表现包括下腹痛、腰骶酸楚、白带异常等，远期可反复发作，并可并发慢性盆腔痛、输卵管性不孕、异位妊娠等，严重影响女性身心健康。西医临床多以对症治疗为主，尚无特效药物；中医通过中药内服外用联合物理治疗，在改善盆腔环境及输卵管功能、缓解盆腔痛、降低PID复发率、提高受孕率等方面均有着独特优势。

丁彩飞主任医师是浙江省名中医，从事中西医结合妇产科临床、科研、教学工作30余年，在治疗不孕症、多囊卵巢综合征、急慢性PID、复发性流产等妇产科常见疾病，以及胚胎移植术前术后调理等方面经验丰富。丁师采用中药口服、中药灌肠、中药热奄包外敷、脐灸、理疗等方法综合治疗女性PID，临床收效良好，现将其治疗经验总结如下。

1 审证求因，辨证施治

1.1 重视病机，辨明病因 丁师认为冲任胞脉瘀滞为PID的重要病理基础，常可因“湿、毒、虚”引动伏疾发作。慢性PID患者常以一侧或双侧下腹痛、腰骶酸楚、带下异常为主诉就诊，“湿性趋下，易袭阴位，湿性重浊黏滞”[4]，临证时患者常有下腹部坠胀不适，带下量多、粘稠、秽浊不清的表现。丁师强调“湿”为妇科的常见致病因素之一，湿邪喜阴，因于女性解剖结构的特殊性，经时忽视卫生、产后（流产后）、宫腔操作后或久居湿地，风寒湿热乘虚内侵，与气血搏结，反复进退，而致病程绵长，迁延难愈，反复发作。急性PID或慢性PID急性发作期则以“毒”为病机关键，若遇邪毒炽盛，则肉腐酿脓，故以清热解毒为重，抑制炎症进展。若失治误治，即使度过急性期，也易导致邪热余毒残留体内，耗伤气血。《证治要诀》云“痛则不通，通则不通”[5]，丁师认为“瘀”为“不通”的关键因素，有一分痛，便有一分瘀。妇人以血为用，又易于忧思恼怒，临床可出现诸如气滞血瘀、肾虚血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻等多种复合证型，治疗上应当紧扣“活血化瘀”。PID患者病情每遇劳累、熬夜、经期发作或加重，此因人体正气亏虚，邪气侵入，正是“邪之所凑，其气必虚”，故丁师指出祛邪之时应不忘扶正，方能巩固疗效，减少复发。

1.2 祛邪为主，兼顾扶正 丁师指出祛邪以“祛湿、解毒、化瘀”为要，针对湿邪的寒热虚实性质，治以清热燥湿、温化寒湿、解毒利湿；扶正应宗“健脾、补肾”为法。诊治时，若见肾虚血瘀者，可见下腹绵绵作痛，伴腰膝酸软，经行、劳累后加重，经量少，经色暗夹块，舌淡暗或有瘀点、瘀斑，苔白或腻，脉沉涩，治以补肾活血、化瘀通络，丁师常以杜断桑寄失笑散加减：炒川断15g，杜仲10g，桑寄生15g，蒲黄10g，酒五灵脂5g，川牛膝10g，大血藤15g，没药3g，延胡索10g，丹参10g，川芎10g，三棱10g等。湿热瘀阻者，症见下腹隐痛，可伴有腰骶酸楚，同房后发作或加重，经色鲜红，经量增多或经期延长，带下量多，赤白带下或黄带，质粘腻，闻之臭秽，舌质暗红，苔薄黄或黄腻，脉滑或涩，治以清热解毒、化瘀利湿，丁师拟验方三根汤加减：藤梨根、水杨梅根、野葡萄根各30g，生贯众9g，夏枯草15g，血竭1～2g，大血藤15g，忍冬藤15～30g，败酱草15g，黄芩10g，黄连3g等。寒湿凝滞者，症见下腹冷痛，遇冷痛剧，得温痛减，伴手足冰凉、四肢不温，经血量少，色紫黯甚至色黑，带下量多清稀，嗅之无味或腥，舌黯，苔薄白，脉沉涩或弦紧，治以温经散寒、化瘀止痛，丁师拟金匮温经汤加减：太子参或炒党参15g，桂枝10g，赤芍10g，丹皮10g，当归10～15g，炒川芎10g，姜半夏9g，吴茱萸3～4g等。

随兼症加减：冷痛剧者，加用小茴香、艾叶、炮姜之品；胀甚于痛者，加用川楝子、制香附、八月扎、绿梅花；带下量多明显者，加用鸡冠花、臭椿皮；炎症日久，痰瘀阻滞或附件增厚者，加用路路通、王不留行、皂角刺、鳖甲、牡蛎；经血淋漓不尽者，加银花、黄芩、仙鹤草、藕节炭。另外，丁师重视PID相关病原体的检测，对于淋病、非淋病鉴别阳性者，嘱其与配偶以克拉霉素、多西环素联用治疗14天，停药一周后复查。针对病情严重者，必要时施以宫腹腔镜手术、输卵管通液术，不可盲目保守治疗。

2 内外同施，力增效强

2.1 中药灌肠 经直肠给药，可直达病所，同时避免口服给药造成的肝肾负担。丁师针对证型不同，创制灌肠1～4号方，组方如下：

灌肠1号：大血藤、忍冬藤、败酱草、赤芍、丹皮、海藻、昆布、连翘、醋三棱、醋莪术、夏枯草、穿山甲，以活血化瘀通络为主，为PID通用方。其清热解毒力较强，可解急性PID、慢性PID急性发作（热毒血瘀证）之急。

灌肠2号：为灌肠1号去海藻、昆布、连翘、穿山甲，加金银花、薏苡仁、鹿角片、水蛭、商陆，可行气散结、清热利湿、化瘀通络，适用于湿热瘀阻证。丁师认为输卵管积水是局部水湿停滞的表现，此方对于消除积水、恢复输卵管功能具有良效。

灌肠3号：大血藤、败酱草、炮姜、小茴香、艾叶、姜半夏、醋三棱、醋莪术、赤芍、丹皮、桔核、水蛭，具有温经活络、散结止痛之功，针对寒湿凝滞证所创。

灌肠4号：醋三棱、醋莪术、桃仁、枳壳、桂枝、蒲黄、五灵脂、丹参、鳖甲、艾叶、炮姜、生牡蛎、海藻、蜈蚣、地龙、蛇舌草，此方行气活血、软坚散结止痛力强，为气滞血瘀证所设，又可用于局部炎性包块、癥瘕形成者。

以上4方，每剂100mL，灌肠后尽量延长保留时间，以1～2h为宜，每日使用1～2剂，7天为一个疗程，遇经期则停用。

2.2 中药热敷 中药热奄包可通过热效应，扩张毛细血管，使药力直接渗透到达病灶，改善微循环，促进炎性物质吸收。丁师以当归、透骨草、红花、川牛膝、醋三棱、醋莪术、蒲黄、五灵脂、威灵仙、丹参、败酱草、细辛、制附子十三味制成盆腔一号协定方，同时配合透皮剂使用，适用于寒凝血瘀型、气滞血瘀型PID。嘱患者平卧，热敷于下腹部（须遮覆肚脐），每日一次，每次40min，每剂药包使用2次后可再用于泡脚，以20min为度。

2.3 脐部艾灸 脐为先天命蒂、后天气舍，脐部皮肤薄、敏感度高，药物吸收快，且脐下对应盆腔内子宫、附件等脏器。脐疗既可改善盆腔循环，缓解炎症，又可增强人体抵抗力，减少复发[6]。选用天然葫芦为灸器，艾柱为介质，选取神阙、天枢、关元、气海、中极等穴位，每次施灸40min，每周2～3次。

2.4 物理疗法 对于住院患者，丁师通常以上述疗法与妇科微波、超短波、红外线局部照射三种物理治疗手段联合应用，可改善盆腔局部组织微循环、营养代谢，促进炎性渗液和细菌毒素等病理产物的吸收和排出等[7-8]。

3 毓养盆腔，默默无“炎”

丁师认为生活调摄亦为治疗PID的重要途径之一。抵抗力低下是PID复发的重要诱因，因此常常建议患者适当锻炼，尽量避免久坐不动，因“久坐致瘀”。丁师鼓励PID患者每日坚持做毓养操（盆腔保健操），共包含八式：抱膝压胯式、自由泳碰脚尖式、转腰跨式、钩脚尖直腿式、手碰脚尖式、转胯侧踢式、轮换蹬腿式、屈伸放松式。联合经络拍打，可达到改善盆腔瘀滞的功效。平时注意行房卫生，同房前后及时进行外阴清洗，避免慢性阴道炎上行感染；若配偶存在包皮过长、包茎等情况，应酌情予以手术治疗，因包皮易于藏污纳垢，与女性炎症密不可分。饮食上，丁师建议患者少食辛辣刺激、生冷瓜果食物，以防“因热助炎”“因寒助瘀”。

4 验案举隅

王某某，女，46岁，已婚，因“反复下腹痛伴腰酸20余年，加剧1个月”于2018年11月21日初诊。患者诉20余年前先后行3次人工流产术，术后出现下腹部刺痛，痛处固定，伴腰骶胀痛，活动后加重，未规范治疗。1个月前患者无明显诱因下出现下腹疼痛，伴发热，体温最高达39℃，当地医院诊断为“女性盆腔炎”，予以多西环素、氨曲南、奥硝唑抗感染后仍高热不退，腹痛不减，遂至上级医院。考虑“急性盆腔炎：盆腔积脓？”，予亚胺培南西司他丁钠抗感染半月，体温正常、腹痛略有好转后出院。刻诊可见：下腹部刺痛难忍，伴腰酸、乏力，带下色黄质稠，呈脓性，闻之异味。纳差，夜寐一般，小便短赤，大便干结，肛门有坠胀感。舌质红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑略数。月经婚育史：初潮14岁，周期30～60天，经期10天，经色正红，质稠夹块，轻度经行腹痛，末次月经2018年10月13日。已婚，1-0-3-1。查体：阴道内见少许黄色分泌物，下腹部压痛，余无殊。B超：右附件区低回声包块，考虑输卵管脓肿形成（包块大小3.42cm×3.08cm×4.27cm）。 诊断：PID；辨证：湿热瘀阻证。治以清热除湿、化瘀止痛，以三根汤加减。拟方：藤梨根、水杨梅根各30g，大血藤30g，忍冬藤15g，败酱草15g，赤芍15g，丹皮12g，大腹皮12g，银花15g，黄芩10g，赤小豆30g，苍术15g，制大黄9g，黄芪30g，枳壳10g，甘草6g。共7剂，每日1剂，水冲服。 同时予以灌肠1号+灌肠4号方交替保留灌肠，2次/d；辅以盆腔一号协定方外敷，2次/d；联合红外线照射、超短波、中频脉冲电治疗；西药予法罗培南0.2g口服抗感染。药后当日患者自觉腹痛大减，大便通畅，精神好转。

治疗后，2018年11月28日复查B超：双侧输卵管液性病灶（左卵巢旁见一3.2cm×1.2cm无回声区，右卵巢旁见一3.1cm×2.2cm无回声区），提示病灶较前明显缩小，患者诉腹痛已基本缓解，无腰酸，偶有小腹坠胀感，查体可及左下腹轻压痛。继续巩固治疗一周后予出院，门诊予盆腔一号协定方、灌肠1号+灌肠4号方交替治疗，6周后行输卵管手术。术后1年电话随访，患者腹痛、腰痛未再发作，白带量色质无殊。

按：本例患者3次人流术后出现下腹痛、腰酸腰痛，PID诊断明确。结合病史及临床表现，丁师认为其病机为湿热与血搏结，胞脉气血瘀滞。因术后感染，未曾规范治疗，故邪热余毒未清，治疗当以清热除湿、化瘀止痛并重。方中藤梨根、水杨梅根、银花、忍冬藤清热解毒散结，大血藤、丹皮活血化瘀，赤芍凉血散瘀，败酱草祛瘀排脓，制大黄通腑泻邪，苍术健脾燥湿，黄芩清热燥湿，赤小豆、大腹皮利水消肿，加以黄芪扶助正气补虚、枳壳行滞除积。本案患者处于PID急性期，输卵管积脓形成，故适当予西药抗感染治疗，另辅以中药灌肠、热敷、理疗，兼顾整体与局部，以此收效。

5 结语

丁师治疗PID，从“瘀、毒、湿”着手祛邪，其中取中药清热解毒之功抗感染，活血化瘀贯穿治疗始终，意在消除冲任胞脉气血瘀滞，善用祛湿，以解顽疾；从“补虚”出发，兼顾扶正，鼓动正气祛邪，并增强御邪之力。治疗中依据肾虚血瘀、湿热瘀阻、寒湿凝滞的证型不同，分别投以杜断桑寄失笑散、验方三根汤、金匮温经汤为主方加减化裁，以中药保留灌肠、中药热奄包外敷、脐灸、理疗作为辅助治疗，疾病缓解期嘱生活调摄，多法合参，可达到收效快、治疗彻底的效果。丁师强调，因PID发病率高，又以育龄期妇女多见，治疗上应当彻底，必要时应考虑宫腹腔镜手术、输卵管通液术治疗，而不可盲目保守治疗，避免引起异位妊娠、输卵管性不孕。