浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

连建伟教授是浙江中医药大学博士生导师，第三至六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批浙江省国医名师，从事中医医疗教育科研工作40余年，学验俱丰，对临床杂病的诊治颇有心得。笔者有幸随师应诊，现将其运用疏肝健脾法治疗疾病的学术思想和临证经验总结如下。

1 学术思想

朱丹溪[1]曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”连师认为肝脾失调是气血不和的重要病机表现，可以通过调和肝脾使气血冲和。肝脾失调主要包括肝失疏泄和脾失健运两方面，具体病因病机如下。

1.1 情志致病，肝失疏泄 七情是人体对外界事物和现象刺激所作出的精神反应，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等七种不同的情感。情志是五脏功能活动的外在表现，属于人体正常的精神活动和心理表现。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”七情太过或不及，则易导致脏腑功能失调，所以有怒伤肝、喜伤心……之说。但情志致病必由肝起，魏之琇[2]云：“肝木为龙，龙之变化莫测，其于病亦然……《内经》微露一言，曰‘肝为万病之贼’六字而止，似圣人亦不欲竟其端委，殆以生杀之柄不可操之人耳。余临证数十年乃始获之，实千虑之一得也。”

连师认为心理正常是保证体内气血通畅、脏腑和调的重要条件，而生活环境和社会因素是引起精神情志波动最为重要的原因，但不同的个体对情志刺激的耐受力不同。现代生活中，工作与生活压力是情志致病的重要因素，虽然七情过及皆可致病，但其中尤以肝失疏泄者多见，治疗则当以疏肝解郁为主。

1.2 见肝之病，当先实脾 仲师有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”从五行而言，木郁克土，土可荣木，二者密不可分，相互影响。肝失疏泄，可致脾失健运症多见胸胁胀痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒，脉弦等，伴见脾胃气虚证；土不荣木，又可致木郁不达，证则多见体倦乏力，消瘦便溏，面色苍白，语声低微，脉虚等，伴见肝气郁结证。因此在治疗时，连师认为应分清疏肝和健脾的主次，临证治疗方能效若桴鼓。

连师还认为，金元时期战乱纷起，人们饥困劳役，但是医生滥用《局方》温燥，或妄用发表、寒凉，重伤胃气，因而患脾胃病者很多。现今脾胃病虽与李东垣所处时代不同，但饮食失常、贪凉饮冷、嗜食辛辣者尤多，与古时病机相类，治法可循东垣之法。现代人因为工作性质的原因也会出现饥饱失常、嗜食肥甘厚味的情况，导致脾胃虚弱，变生他病，非独现代医学所谓的“胃病”。

因此，连师常依据问诊中患者自诉的工作生活压力、饮食状况，望诊中舌质、舌苔的情况，以及切诊中左右关脉的脉象，作为判断肝郁脾虚证的指标，施以疏肝健脾法治疗，往往取得较好的疗效。

2 临床经验

肝郁脾虚是临床中常见的一种病机，随着生活压力的加大，生活节奏的加快，饮食饥饱的失常，势必会导致这类患者的增多。因此，在临床中应通过四诊合参判断肝郁与脾虚的轻重，在疏肝或健脾的用药量上也要有所侧重，才能施之有效。

2.1 左右关脉，定夺肝脾 四诊是通过望、闻、问、切来检查病情和收集临床资料的方法，脉诊是中医诊断疾病的一种特色诊法，脉象可以解释疾病的病机，指导临床用药。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉……”弦脉是常见的脉象之一，其特征是端直以长、如按琴弦，有形容其为“从中直过”“挺然于指下”，但楼英[3]有云：“最难调治者，弦脉也。”李囿松[4]认为《脾胃论》中弦脉的病理机制包括肝木乘脾、风邪伤脾、阴火上乘、胸中大寒。李杲[5]在《脾胃论》中提及：“如脉弦而数者，此阴气也，风药升阳以发火郁。”大脉是指脉来大而满指，大而有力为邪热实证，大而无力为虚损。《素问·脉要精微论》云：“大则病进。”虚脉是指脉举之无力，按之空豁，应指松软，是无力脉象的总称。现在中医诊断学认为，弦脉首先考虑肝胆病，还主疼痛及痰饮等，虚脉则多见于虚证。

连师擅长脉诊，医案描述中常见左关弦，治以疏肝之法，如柴胡、香附之类；右关虚大，常用健脾之药，如茯苓、白术之类。连师尤其注重于肝木乘脾，在医案中对左关脉象描述弦、小弦等，对右关脉更多描述为缓、虚缓、虚大等，亦有弦脉之描述，但相对较少。右关缓脉，常人可见，又多见于湿病及脾胃虚弱者，实则其病机亦可为土虚木乘之候。

2.2 用药精简，法宗东垣 古云：“用方简者，其术日精。”[6]连师崇尚“轻剂起沉疴”，反对“假兼备以幸中，借和平以藏拙”[7]，对以“混沌”疗痼疾的方法尤为不屑，对现代中医欲速效而反速害的做法更为反对。李东垣治疗脾胃内伤杂病常用轻剂，其意为脾胃虚弱不受重药，量小多调理脾胃。连师善用经方，并非一味要求用量少，而是该重用则重用。因连师熟读仲景《伤寒论》与《金匮要略》，也推崇仲师用药味少而精、量大而效宏的方药，正如后世张锡纯深感药不胜病，往往服之不效，亦药轻而激动其病愈加重者。所以用量大时，张氏认为：“所服之药病当之，非人当之也，惟用不对病者，则人当之而有害矣。”[8]连师谨记先贤叶天士关于“柴胡劫肝阴”[9]之说，故使用柴胡一般不过6g，若有所需，则配白芍、香附、佛手、青皮等；健脾则多用茯苓、白术之属。连师医案中见右关虚大或缓者，皆以脾虚治，常用党参、黄芪、茯苓、白术之类；若见大或大而有力（或实大）者，则以脾胃食积气滞论治，常用消食之山楂、神曲，行气之青皮、陈皮之类。因此，临证要辨清肝郁和脾虚病机的轻重，疏肝或健脾用药量应有侧重。

3 临证医案

3.1 胃痞 患者柏某某，女，48岁，2010年7月1日初诊。口苦，脘胀，嗳气，舌尖红苔薄黄，左关弦，右关缓，治拟调和清热。处方：柴胡5g，当归10g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白术10g，茯苓15g，炙草5g，丹皮10g，黑山栀10g，制香附6g，广郁金10g，丹参20g，佛手片6g。 共14剂，每日二次，水煎服。

2010年7月15日复诊。口苦、脘胀明显减轻，前方减制香附、黑山栀。共14剂，每日二次，水煎服。再诊诉其证皆失。

按：左关弦为肝郁气滞，以柴胡、香附、佛手疏肝解郁，以当归、芍药养血柔肝，体现肝之体阴用阳；右关缓为脾虚之象，以白术、茯苓健运脾胃；口苦为肝火犯胃，以赤芍、丹皮、栀子、郁金清肝泻热；舌尖红为母病及子，肝火扰心，以丹参清心凉血；脘胀、嗳气皆为肝气犯胃、气滞不通或逆上所致，肝气调达，无犯脾胃，则诸症悉愈。

3.2 腹胀 患者贝某某，男，48岁，2006年3月26日初诊。一年来脐下少腹及右少腹胀痛，饮食少，舌苔黄腻，左关虚弦，右脉沉，治拟调和肝脾。处方：柴胡6g，炒当归12g，炒白芍15g，炒白术12g，茯苓20g，清炙甘草3g，炒陈皮6g，青皮6g，木瓜12g，生熟苡仁各20g，制香附10g，延胡10g，川楝子6g。 共14剂，每日二次，水煎服。

2006年4月9日复诊。少腹胀痛明显减轻，纳食尚可，继以前方减延胡、制香附。共21剂，服法同前。

2006年5月7再诊。两侧少腹时有胀痛，食少，大便日二三行，左关小弦，右脉沉，舌苔黄腻，治拟前方出入。 处方：柴胡5g，炒白芍15g，党参15g，炒白术12g，茯苓15g，清炙草3g，炒陈皮6g，煨木香6g，川连5g，淡吴茱萸2g，生熟苡仁各15g，木瓜12g，焦神曲12g，青皮6g。共14剂，服法同前，后未再复诊。

按：足厥阴肝经绕阴器，至小腹，故少腹胀痛属肝郁气滞，且其脉左关弦，故以柴胡、青皮、陈皮、香附疏肝行气，当归、芍药养血柔肝；肝郁化火，以延胡、川楝子（金铃子散）清肝泄热；苔黄腻为湿热之象，生熟苡仁以清热除湿；肝郁克脾，脾失健运，故饮食少，以白术、茯苓健脾运湿，木瓜化湿和胃。二诊之后，因其大便溏薄日二三行，去润肠通便之当归，加香连丸（黄连、吴茱萸、木香）以清热化湿、行气化滞。待胀痛大减，又去疏肝破气之青皮。

3.3 失眠 患者房某某，男，77岁，2011年9月1日初诊。夜不安寐，食少，口干，左关小弦，右脉缓，舌苔薄边有瘀斑，治拟调和法。处方：柴胡6g，当归12g，赤芍15g，炒白芍15g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，陈皮6g，制香附10g，广郁金15g，丹参30g，合欢皮15g，玫瑰花5g，佛手片6g，桃仁6g，红花5g。 共21剂，每日二次，水煎服。后电话告知，药后夜能安寐，精神转佳，嘱其继以前方巩固。

按：治失眠，业医常以安神之药为主，连师因其左关弦，辨为肝气不舒，治以疏肝解郁之柴胡、香附、佛手、郁金、玫瑰花，配伍养血柔肝之当归、白芍；以其右脉缓，辨为脾失健运，施以健脾益气之茯苓、白术；因舌边瘀斑，佐以赤芍、桃仁、红花、丹参之类活血化瘀；全方仅用一味安神解郁之合欢皮，此非辨病，乃以舌诊、脉诊辨证为肝郁脾虚夹瘀。

3.4 血精 患者车某某，男，38岁，2011年9月11日初诊。患者血精两年，左关弦，右脉缓，舌苔薄腻，治拟调和法。处方：柴胡5g，当归炭6g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白术10g，茯苓15g，生甘草6g，丹皮炭10g，黑山栀10g，制香附6g，广郁金12g，车前子（包煎）15g，蒲黄炭6g。共14剂，每日二次，水煎服。

2011年9月29日复诊。血精减少，舌尖红苔薄腻，左关弦，右关大，再清厥阴经气火。柴胡5g，当归炭6g，赤芍15g，炒白芍15g，茯苓15g，生甘草6g，丹皮炭10g，黑山栀10g，广郁金12g，车前子（包煎）15g，白茅根30g，蒲黄炭（包煎）6g，藕节炭15g，生地炭15g。 共21剂，服法同前。

2011年10月20日再诊。血精已失，舌淡苔薄白，左关弦，右关缓，以前方减藕节炭、生地炭，共21剂，服法同前。

按：血精是男性生殖系统疾病之一，其主要症状是性交或遗精时精液带血，多见于现代医学的精囊炎，临床较为少见。中医大多认为血精多由于肾阴不足、相火妄动，或因房事过多、血络受损，或因湿热下注、熏蒸精室所致。本案仍以逍遥散为主，因其肝郁化火，故再加凉血止血之丹皮炭、黑山栀、白茅根、生地炭，化瘀止血之蒲黄炭、藕节炭。数剂即愈，皆因连师从厥阴气火论治，辨证施治得当。

以上病例，在问诊中得知，有的因为工作生活压力而情志不畅，发生疾病；有的则发病后情志不遂，导致疾病加重；有的同时伴见纳呆，连师宗仲师“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”皆以疏肝健脾法治愈，病名虽不同，但病机皆为肝郁脾虚，此属异病同治。但因肝郁与脾虚病机轻重的不同，疏肝或健脾的药量也有轻重的差异。

4 结语

综上所述，连师认为肝脾失调是气血不和的重要病机表现，治以疏肝健脾法使气血冲和。肝脾失调主要包括肝失疏泄和脾失健运两方面，两者各有侧重。情志致病，多以肝失疏泄为主，当用疏肝解郁之法，并调整患者情绪，以使肝气条达；见肝之病，知肝传脾，又需配合健脾之法，脾气健运则不为肝郁所伤。治疗同时还应结合患者的情志、饮食状况。连师临证尤重脉诊，以左右关脉为依据，左关主肝，右关主脾胃，肝郁多为左关弦、小弦，脾虚多为右关虚、缓。四诊合参，脉证结合，才能更准确地把握肝郁脾虚证的病机。连师用药轻灵，法度严谨，推崇“轻剂起沉疴”，若肝郁甚，则加香附、佛手等；健脾多以白术、茯苓，用量的多少视肝郁与脾虚病机的轻重。本文仅例举连师医案的凤毛麟角，但从中不难看出连师善用疏肝健脾法治疗疾病。连师[10]在《论习医》中说，“要立志，要勤奋，多临床，勤总结”，告诫后学者在不断学习的基础上，应善于总结所学内容，医术进步的同时更应“业进德进”。