刘佳俐 时珍 何赛萍（指导）

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学附属第三医院 3.浙江中医药大学

何赛萍教授系浙江中医药大学教授、硕士研究生导师，从事中医教学、科研、临床工作近40年，学验俱丰，善用经方，参以时方，治疗各类妇科病，临证效验。何师潜心研究《伤寒论》，法宗仲景，结合临床实际，针对妇科诸疾的治疗，形成了自己独特的诊疗思路，即从“结”论治，认为妇科疾病的产生与气血不通、冲任失和密切相关，其中“结”是导致不通的重要因素。本文就何师从“结”论治妇科疾病的辨证思维方法及临床经验作浅略阐述，以飨同道。

1 妇科疾病从“结”论治的临床意义

1.1 五脏元真通畅，人即安和 《金匮要略》首篇第2条原文提出“五脏元真通畅，人即安和”，指的是人体五脏元气充实，气、血、津液通畅，阴平阳秘，五脏功能和调，从而具有较强的抗邪能力，使外邪不易侵犯人体，人体生理活动正常[1]。仲景强调“五脏元真通畅”是人体达到健康状态的基本条件，一旦五脏元真不通，气血失和，则百病由生，而其中“结”正是导致不通的重要因素。

1.2 气血不通，瘀阻冲任 气血是一切生命活动的物质基础，由脏腑化生，女子以血为本，通过冲、任、督、带、胞络、胞脉运达胞宫，在天癸的作用下，发挥行经、胎孕、产育及上化乳汁的生理功能。

《素问·上古天真论》有言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”冲为血海，亦为五脏六腑之海，是十二经气血之要冲；任主胞胎，为阴脉之海。冲脉与任脉，共同调节着人体的生命活动、生长壮老，而且与女性的生殖功能息息相关。其中，除了“天癸至”“太冲脉盛”外，“任脉通”也是非常重要的因素。

气血失调，或由情志变化引起气分病变，或由寒、热、湿邪引起血分病变，使气血不通、冲任失和，则易产生妇科诸疾。如气结、气滞则血滞，冲任失畅，血行迟滞，可致经行后期、痛经、经闭，甚则血结成块，而致癥瘕；血为寒凝，冲任失畅，可致月经后期、月经过少；热与血搏，损伤冲任，迫血妄行，可致月经先期、崩漏；邪热亢盛，伤津耗液，血凝为瘀，热邪与血结于下焦，可出现少腹结聚、癥瘕、痛经；湿伤于血，遇热则化为湿热，损伤任带二脉，可致带下病等。

1.3 “结”义解析 “结”的字义，最早可见于《说文解字》“结，缔也”，意为“将丝或绳索曲折过来，呈纵横相交状”，并由动作“结”引申为名词的“结”及多项引申含义[2]。

《伤寒论》中含“结”的条文近60条，分为病证、脉象、症状、病机四大类，其中以“结”论病机者为最多[3]。如在表者“阳微结”，在里者“阳明内结”，寒证之“寒实结胸”，热证之“热结膀胱”，气机郁结之“结气”，瘀血内阻之“血结”，津停不化之“水结”“水与血俱结在血室”等等。刘渡舟教授认为结胸、脏结、大柴胡汤证等病证的“结”意为“凝结”，但白虎加人参汤证“热结在里”的“结”意为“集结”[4]。 对于“结气”，认为是“肝郁气郁，气机不畅，久而气结不通”[5]。

何师认为结者，聚也，不通也。“结”的形成多为痰饮、瘀血、燥屎等有形之邪与无形的寒热邪气聚结，最能阻碍气机通畅；此外，脏腑功能失调，气血失和亦可致“结”，如肝失疏泄，气郁不畅，致气结而不通。因此，“结”有寒结、热结、水结、气结、痰结、血结之分，“结”居体内，使气血不通、冲任失和，是产生妇科诸疾的重要因素。

2 辨证论治

《素问·至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之……适事为故。”因此，治疗当遵从“结者散之”的原则，并“当随其所得而攻之”。具体应用时，需结合病情的轻重缓急、月经周期的特点进行辨证论治，根据寒结、热结、水结、气结、痰结、血结等特质，分别治以温阳散寒通滞、清热祛瘀散结、通阳化气行水、疏肝理气解郁、软坚化痰散结、活血祛瘀等方法，以通为用。

2.1 寒结，治以温阳散寒通滞 《金匮要略·妇人杂病》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”寒为阴邪，寒主收引，易伤阳气，影响气血运行，若冒雨涉水，或过食生冷，寒邪入侵，则血为寒凝，血行不畅，胞脉阻滞，可出现月经后期、痛经等。若素体阳气不足，阴寒凝滞，脾阳素虚，运化失职，湿浊内盛；或肾阳不足，气化失常，水气内停，使水湿停聚，脂膜壅塞胞宫，血海不按时满溢，可出现经水不利，甚或经闭不行等。阳气不足，症见畏寒肢冷，胸胁、脘腹、腰膝冷痛喜温，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟等。

临床上，何师常用阳和汤解寒凝，方中鹿角霜温肾助阳、补益精血，又有散结之效；白芥子豁痰利气、散结通络止痛；易肉桂为桂枝，加强温通血脉、和营通滞之功。多用四君子健脾益气，加杜仲、仙灵脾、桑寄生补益肝肾；加浙贝母、皂角刺、制天南星、石菖蒲燥湿化痰散结；加绿梅花疏肝理气和胃；若阴寒重者，加附子温阳散寒，加细辛、通草温通经脉。阳和汤和四君子汤共奏扶阳气、化寒凝、通经络之效，用于治疗多囊卵巢综合征、月经延期等属于寒结者，疗效颇佳。

2.2 热结，治以清热祛瘀散结 热为阳邪，耗气伤津，易动血。何师认为《伤寒论》中的蓄血证即是热与血结之证，可因热致瘀，亦可因瘀致热，瘀热相互为患，阻滞蓄积于人体的不同部位，而出现各种不同的症候[6]。如感受火热邪气，犯及营血，易煎熬津液，阴伤而脉道涸涩，血凝为瘀；脏腑功能失调，阴不制阳，燥热内盛，伤津灼血，血脉涩滞，运行不畅会形成瘀血，而致血热互结。此外，离经之血停积日久，郁而化热，亦可形成瘀热蓄结，常见于盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、痛经、闭经等。瘀热互结，症见口干，小腹疼痛，经色紫黯，夹有血块，大便干结，舌红或舌边有瘀点等。

临床上，何师善用桃核承气汤或抵挡汤逐瘀泻热。水蛭、虻虫、土鳖虫为虫类祛瘀药，搜剔脉络，祛瘀消癥，力专效宏。仲景用药常水蛭与虻虫、桃仁、大黄同用。《神农本草经》言水蛭：“主逐恶血，瘀血月闭，破血瘕。”[7]300《绛雪园古方选注》谓抵挡汤中用水蛭、虻虫二药：“飞者走阳络，潜者走阴络，能引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结。”[8]《本经疏证》称：“（虻虫）治血结于下而病在上者……为搜剔之剂。”[9]284-285临床常加蛇莓、白花蛇舌草清热凉血、解毒消肿，加浙贝母、皂角刺、猫爪草化痰散结、解毒消肿。桃核承气汤或抵挡汤皆奏破血下瘀泻热之功，再加紫苏梗理气和胃，时刻注意顾护脾胃。

2.3 水结，治以通阳化气行水 患者素体水饮内盛，复感外邪；或脾肾气虚，健运失职，运化无权，水饮内停，下注冲任，阻滞胞络，致血水搏结，渐积成瘕，临床常见卵巢囊肿、输卵管积水、尿潴留等症。饮停不化，如水饮上逆则眩晕、呕吐，水饮内动则脐下悸，水饮凌心则心悸，水饮不化无以上承则口渴，津液输布失调则可出现小便不利、泄泻、便秘等症状[10]。水饮内停，症见舌苔白、滑，舌边齿印等。

临床上，何师多用大柴胡汤治疗热结于心下，或旁及于胁；用猪苓汤治水热互结证之小便赤涩热痛；用五苓散治水蓄下焦、小便不利等；用柴胡桂枝干姜汤治水饮结于少阳之经，胸胁满微结、小便不利、心烦者等。五苓散中重用泽泻为君，直达肾与膀胱，利水渗湿；臣以淡渗之茯苓、猪苓，增强其利水渗湿之力；佐以白术、茯苓，健脾以运化水湿，《神农本草经》谓茯苓“主胸胁逆气……心下结痛……利小便”[7]98；此外水为寒结而不化，用桂枝可温阳化气以助利水。柴胡桂枝干姜汤中桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州、温通扶阳；栝楼根、牡蛎，有清热生津、化痰开结之效。临床常加黄芪、白术、党参等健脾益气、助脾运化，加浙贝母、皂角刺化痰散结[11]。

2.4 气结，治以疏肝理气解郁 《读医随笔》有云：“凡病之气结、血凝、痰饮……皆肝气之不能舒畅所致也……肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞。”[12]今时之人，工作压力大，精神负担较重，常常思虑过度，忧思不解，每使气结，气血不和，气血瘀滞，可致闭经、月经不调、癥瘕等。肝气郁结，除喜叹息、焦虑抑郁、脉弦外，还可见众多虚象，如自觉头晕头重、胸闷、心悸、汗出、乏力、四肢困倦、精神不佳、睡眠障碍、饮食改变等[13]。

何师认为气结与肝气的疏泄功能失调密切相关。如《赤水玄珠》所云：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿，气急，有似虚证。先当开郁顺气，其病自愈。”[14]木郁达之，临床上何师选用逍遥散、四逆散等方，使肝气得以调达，常用疏肝解郁药物为柴胡、郁金、片姜黄、绿梅花、香附等。叶天士认为“肝为刚脏，非柔润不能调和”[15]，故加当归、白芍、地黄等“养肝之体，即可以柔肝之用”[16]。此外，临床常配伍水蛭、路路通、通草、细辛等祛瘀通络药物，此类药物善于走窜，性专行散，破血消瘀，通行血脉，可取得较好的疗效。

2.5 痰结，治以软坚化痰散结 素体脾虚，或木郁乘土，或饮食不节，损伤脾胃，健运失职，湿浊内停，聚而为痰，痰湿下注冲任，阻滞胞络，痰血搏结，渐积成结。痰湿内聚，壅塞胞脉，导致月经后期、经水不利，甚或经闭不行、不孕等。痰湿壅盛，症见胸脘痞闷，时欲呕恶，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑等。

朱丹溪曰：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”[17]临床上，何师用苍附导痰丸燥湿健脾、行气化痰。方中苍术、白术健脾燥湿、助脾化痰，陈皮理气化痰，茯苓利水渗湿，半夏、制南星皆能消痰，且半夏化痰散结、降逆和胃，《本经逢原》谓天南星“主寒热结气，为开涤风痰之专药”[18]，加上枳实、川芎调气活血。咸能软坚，临床常加牡蛎、鳖甲、夏枯草、浙贝母等，以软坚散结；加黄芪、党参等，以健脾益气、助脾健运；如痰热互结，常选用小陷胸汤清热化痰、宽胸散结。诸药合用，共奏软坚化痰散结之效，用于治疗子宫平滑肌瘤、甲状腺结节、乳腺结节等，每获良效。

2.6 血结，治以活血祛瘀 何师认为寒凝、热结、气滞、气虚、血虚、痰浊皆可导致妇科血瘀证，所以血结是妇科疾病的主要因素。瘀血留滞冲任，气血失和，引起月经紊乱、经血色黑有瘀块、痛经、癥瘕、小腹刺痛等病症。胞宫血脉瘀阻，患者多表现为舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点，脉涩不利，实验室指标如凝血功能多提示循环瘀滞等[19]。

桂枝茯苓丸首见于《金匮要略》，具有活血祛瘀之效，主治“妇人宿有癥病”，临床上何师选用此方作为治疗妇科血瘀证的基础方药。方中桂枝色赤能入血，辛能散结行滞，《本经疏证》谓其“行淤……专破血虽行而结自若者也”[9]84-87；茯苓健脾益气、利水消肿，能利腰脐间血；丹皮、桃仁、芍药活血化瘀消癥，与桂枝相配伍，增强破血逐瘀之效。

此外，在治疗血结的过程中需根据患者的主证及兼证辨证论治，加减用药。经期症见月经紫黯，夹瘀块，加当归、川芎、香附行气养血活血，益母草、泽兰活血调经；气虚明显者，加黄芪、党参等补后天资运化，使气行则血行；痛经剧烈、气滞血瘀者，加血府逐瘀汤、金铃子散行气止痛、活血化瘀；寒凝血瘀者，加少腹逐瘀汤、吴茱萸汤活血祛瘀、温经散寒止痛。

3 验案举隅

患者赵某，女，24岁，2016年7月25日初诊。患者2016年7月14日体检子宫附件B超检查提示 “盆腔囊性块大小约5.9cm×4.6cm，中量盆腔积液，前后径约3.0cm”，血C反应蛋白（C reactive protein，CRP）略增高，平素月经规则，偶有小腹隐痛，已行抗感染对症治疗。7月19日复查子宫附件B超提示“右侧卵巢囊肿大小约4.6cm×4.5cm，盆腔积液，前后径约0.6cm”，血癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）38.3U·L-1。 末次月经2016年7月15日，胃纳可，夜寐安，二便调，舌红苔黄腻，脉滑。四诊合参，中医诊断：癥瘕，属下焦水结证；西医诊断：卵巢囊肿。治拟清热利水，处方：半枝莲30g，蜜桂枝9g，麸炒白术12g，土茯苓30g，大血藤15g，败酱草15g，赤芍12g，皂角刺10g，浙贝母10g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，猫爪草30g，蛇莓15g，炒泽泻10g，猪苓9g，猫人参30g。共7剂，水煎服，每日一剂，分两次服用。

2016年8月29日二诊。诉8月继续服用原方巩固治疗2周。8月27日我院复查盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示“盆腔少量积液，卵巢囊肿已消失”。近日痔疮发作，隐隐作痛，无便血。前方去猫爪草、蛇莓、赤芍，加炒槐米12g、马齿苋15g、茵陈30g、麸炒白芍15g清利湿热、清热凉血；加炒葛根15g升举阳气，解散阳明热邪。共7剂，水煎服。患者一年后于我院体检，复查子宫附件超声，提示未见明显异常。

按：蓄水证为水湿不运，停蓄体内。患者素体脾虚，脾失健运，津液生成传输障碍，水湿内停，聚而为痰，痰湿下注冲任，阻滞胞络，渐积成癥瘕，日久易郁而生热。患者超声检查提示卵巢囊性肿物，位于冲任下焦，实则为水邪内结，故辨为下焦蓄水证，从水论治。方中蜜桂枝辛温，助阳化饮，白术健脾燥湿，炒泽泻、猪苓利水渗湿，取五苓散利水渗湿、通阳化气之义。半枝莲、蛇莓清热解毒、活血化瘀、消肿止痛，大血藤、土茯苓解毒消痈、活血止痛、祛风除湿，赤芍凉血活血祛瘀，浙贝母、皂角刺、猫爪草、猫人参化痰散结、解毒消肿，冬瓜子、薏苡仁、败酱草清热解毒、祛瘀排脓。诸药合用，使下焦水结消散，效如桴鼓。

4 结语

妇科疾病的产生与气血不通、冲任失和密切相关，一旦气血失和，则百病由生。如情志不遂，气郁不畅，可致气结；代谢失调，痰水滞留，可致痰结、水结；离经之血，不循常道，淤滞体内，可致血结等。所以“结”是妇科病的主要病机，癥瘕积聚是妇科的常见病。治疗应遵循中医辨证论治的原则，审因施治，对寒结、热结、水结、气结、痰结、血结，分别予以温阳散寒通滞、清热祛瘀散结、通阳化气行水、疏肝理气解郁、软坚化痰散结及活血祛瘀之法。同时，从“结”论治妇科疾病的过程中还应根据患者的体质补益气血。如病案中患者盆腔囊性块，根据其肿块特质及患者体质，诊断为癥瘕病，属下焦水结证，治拟清热利水。另外，患者体质各异、病久情志遂变，症候表现可兼脾虚、肾虚、肝郁之候，如大便溏薄、面色不华、心情郁闷、烦躁易怒、睡眠不佳等，所以治疗还需兼顾，随症治之。此外，何师除了药物治疗外，常注重对患者的心理疏导，针对发病诱因进行开导，辅以情志疗法，往往事半功倍。有些患者病程较长，出现月经失调、腹痛、腹部肿块等临床表现才会引起注意，所以在宏观辨证的同时，何师常通过超声等辅助检查进行微观辨证，针对患者不同的就诊目的进行施治，使卵巢囊肿、子宫肌瘤渐消缓散，使经调而子嗣。