李俊臻,杨玉平,蔡 群,廖 赟,付佳华,雷涵伊,韩德雄

浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州 310000

一氧化二氮(nitrous oxide，N2O)又称笑气，为无色、有甜味的气体，临床上广泛用于麻醉诱导及辅助用药。N2O因具有轻微的麻醉作用，能使人产生欣快、愉悦感，大量吸食时可产生幻觉。在欧美等国家，青少年吸食较普遍，尤其在娱乐场所、私人聚会、音乐派对上滥用现象严重。近年来，国内过吸N2O的青少年群体逐渐增多，因吸入过量导致就诊的比例逐年增高，2016年世界毒品调查报告指出笑气高居滥用药物排行榜的第7位[1]。N2O没有作为违禁品，获得相对容易，因带给吸食者欣快感，往往让吸食者难以自拔，以致大剂量过吸，最终导致中毒。N2O作为一种氧化剂，能不可逆的氧化维生素B12中心的钴离子，使其丧失生物活性，从而阻碍髓鞘磷脂的甲基化，产生神经元的脱髓鞘改变，N2O中毒导致临床症状具有空间多样性，主要表现为脊髓病变、认知功能障碍、周围神经病变、自主神经病变等[2]。N2O中毒导致的神经系统病变报道呈增长趋势[3]，但在护理方面，尤其是中医康复护理却很少。2018年12月，浙江中医药大学附属第三医院针灸科收治过吸N2O中毒患者，经过对症治疗及中医康复护理，取得较好的临床疗效，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，20岁，未婚，在读学生，兼职网络平台主播，因“双下肢麻木无力1月余，双上肢麻木无力2周”于2018年12月10日入院。患者1个月前出现双下肢麻木，右侧为著，逐渐由远端足趾开始扩展至小腿、大腿、下腹部，伴有双下肢无力，久站腿软，行走不稳，轮椅辅助行走，有脚底踩棉花感，2周前开始出现双上肢麻木无力，移动电脑鼠标时无力、不灵活，并出现便秘、排尿困难或不能自控，门诊查头颅CT未见异常，为系统诊治收住入院。查体：意识清，表情焦虑，对答尚切题。颈软，无抵抗，腹膨隆，移动性浊音(-)，双下肢远端肌力3-级，近端4-级，双上肢远端肌力4-级，近端肌力4+级，双下肢深感觉减退，脐水平以下浅感觉减退，双侧跟膝胫试验欠稳准，双上肢指鼻试验(-)，Romberg征(+)，不能直线行走，双下肢肌张力无明显增减，腱反射(+)，双侧病理征(+)。颈髓磁共振提示颈髓内异常信号灶，考虑亚急性脊髓联合变性；胸髓及头颅磁共振未见明显异常征象；肌电图提示上下肢周围神经损害考虑，感觉较运动纤维受损明显；血清维生素B12测定101 pg/ml；焦虑情绪明显，烦躁、易激惹，汉密尔顿焦虑量表评分15分，提示存在焦虑。患者主诉国外旅游后开始接触并吸食N2O，吸食史2年，吸食量逐渐加大，最多一次吸食100多罐(8 g/罐)，3～4次/周，亚急性起病，起病前有头晕先兆，逐渐出现肢体无力。诊断为N2O中毒、亚急性脊髓联合变性。入院后予大剂量甲钴胺注射液(3支/次；剂量0.5 mg/支)联合维生素B12注射液静脉注射，口服维生素B6、叶酸片、呋喃硫胺片补充维生素，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(80 mg/d)抗感染、复方氨基酸注射液(18AA-II)静脉滴注提供神经髓鞘修复必须氨基酸；同时予护胃、补钾、补充钙剂，早期康复介入促进脊髓功能训练，结合揿针疗法、中药穴位贴敷、中药泡脚、耳穴贴压等对症改善焦虑、便秘、尿潴留、睡眠障碍，辅以轻音乐、心理疏导、超声药物透入治疗、肢体气压治疗促进心理、肢体功能恢复， 12月25日患者四肢无力麻木明显减轻，可以无辅助下缓慢行走，自控排尿，排便通畅，情绪稳定，2019年1月15日患者症状基本痊愈出院。

2 护理

2.1 健康宣教

本病不作为临床多见病，若患者隐瞒吸食病史，在临床上作出明确诊断存在较大难度，因此，护理的难点在于首先要明确病因，加强护患之间的沟通，加强健康宣教。引起本病的根本原因是过吸N2O，针对病因治疗的关键是停止再吸。患者对吸食N2O会导致本病起初不以为然，认为吸食者众多，是一种正常的娱乐、消遣行为。护士关心患者，摒除对吸食者的异样目光，在询问病史中充分尊重和理解患者，淡化吸食N2O是一种不良行为，从而使患者心理上得到释放，取得患者的信任和对护理的认同。通过国内外文献、图片、案例，告知患者过量吸食N2O的危害，可能产生的临床症状、预后，明确告知患者治疗的关键是停止复吸。经宣教后患者认识到停止复吸和康复护理对本病的重要性，积极配合护理治疗。

2.2 心理调摄

滥用N2O后可能造成精神异常，如嗜睡、焦虑、抑郁、激惹、精神错落等，中医上属于“郁证”范畴，护理中需格外重视心理调摄。本例患者焦虑情绪明显，烦躁、易激惹，采用中医护理技术对其进行心理调摄。五行音乐疗法：五行音乐疗法以五行学说为基础，《内经》中将五音与五脏、五志相结合，五音能够激发经络感传，调理气血平衡，调节脏腑功能，调整情志变化，有助于平复患者内心焦虑，起到宁心安神作用。角音调畅平和，善消忧郁，故予角调式音乐疗法，每天晨起后7:30开始，音量维持在20分贝左右，每天1次，每次30 min，每周5天，治疗4周。揿针疗法联合耳穴贴压：选取膻中、内关(双侧)、太冲(双侧)、气海、合谷(双侧)等腧穴进行揿针埋针，选取内分泌、交感、心、肝、胃5个耳部穴位行王不留籽耳穴贴压，这些腧穴多是理气要穴，可起到宽胸理气、疏肝解郁、调理气机之功用。耳揿针每天按压3次，分别为晨起后、午睡前、晚睡前半小时，每次1 min，以局部酸胀、产生热感为宜。每3天换揿针1次，双侧耳穴左右交替施术，共治疗4周。同时，注重环境对人的影响，积极寻求家庭支持和关爱，强化家庭正面驱动力，充分和患者父母沟通，让其认识到家庭环境的作用，停止过度指责和抱怨，减轻患者内心冲突，嘱父母在患者治疗过程中给予支持与鼓励，增加情感联系，给患者以信心和动力，认识到家庭支持和家庭氛围对疾病预后的积极作用。经以上心理调摄及家庭支持，患者住院期间情绪渐趋稳定，无明显焦虑感，能平和、主动的与他人交流。

2.3 症状护理

亚急性脊髓联合变性主要是由于滥用N2O使得维生素B12吸收障碍导致神经系统变性所致，在治疗上主要补充B族维生素[4]、使用皮质激素类抗感染等，而激素的使用会影响血压、血糖的稳定，导致低钾血症等，因此加强血压、血糖监测，定期关注血常规、电解质等复查结果。脊髓病变及周围神经病导致的感觉障碍，使得患者出现“踩棉花感”[5]，本体感觉较差，因此加强陪护，预防平衡感差导致跌倒或坠床。治疗期间发挥患者主观能动性是功能恢复的重要环节，针对性给患者布置一些任务，主要在于日常生活能力锻炼，如穿衣、系纽扣、梳头、洗脸等。N2O中毒引起自主功能紊乱导致便秘，患者入院时大小便困难，护理上施以内外兼治，内治法先后予口服乳果糖、聚乙二醇4000散助通便，外治法先予开塞露(一次20 ml×2支)罐肠1次，后予中药灌肠通便(主方为厚朴10 g、枳实15 g、大黄9 g、槟榔6 g、黄连10 g、沉香9 g、广木香15 g，以上药物水煎取200 ml，保留灌肠1～2 h)，中药灌肠每天1次，灌肠3 d排便畅通。同时配伍细辛、白芥子、淡附子、丁香、肉桂磨粉，加入适量凡士林和温水按比例调和，制成丸状，选取天枢、足三里、大肠俞、支沟穴，穴位贴敷，以助运通便、强化脾胃、促进肠道蠕动，每次2～4 h，每天1次。患者入院时因尿潴留予以导尿，后予用中药热熨包热熨、红外线灯照射下腹区，选择中极、气海、三阴交腧穴温灸盒灸(以上腧穴同时施灸)，每种疗法每次20～30 min，以改善膀胱功能，预防尿潴留。经综合护理，患者5 d后拔除导尿管，自主排尿。

2.4 安全护理

N2O中毒引起的症状具有系统多样性，临床常见精神异常，可表现为不辨方向、左右不清、幻觉等。入院后立即为患者更换便于识别的病号服，完善手腕带联系方式，嘱家属24 h陪护，离开病房要报告明确去向，如有异常表现，立即告知医护人员。患者住院期间未发生不安全事件。

2.5 中医康复训练

2.5.1运动和感觉障碍的恢复

患者入院明确诊断后即进行了脊髓康复评估及训练的制定，包括运动疗法、作业疗法、平衡训练。运动疗法主要恢复肌群肌力和抗阻力训练；作业疗法和平衡训练主要借助器具进行平衡站立、重心转移、日常生活能力训练。康复师将操作要点示范给家属，让家属共同参与到后续的康复训练中。同时应用具有活血利脉、温经活络的中药，如红花、鸡血藤、艾叶、桂枝、川芎、赤芍、伸筋草等浓煎后外用行中药泡脚、肢体中药熏蒸，结合超声药物透入治疗、肢体气压治疗、泥灸等以综合促进肢体运动和感觉功能恢复。

2.5.2自主神经功能的恢复

自主神经功能障碍主要表现在二便异常，患者入院时有便秘、尿潴留。除采用穴位贴敷、中药热熨、红外线灯照射、温灸盒灸等中医护理疗法改善二便异常，在中医康复中予顺时针摩腹，以通利气机、助司开合、通调二便。

2.6 出院指导及随访

出院时再次告知患者避免接触N2O，嘱家属多关注患者的情绪，鼓励患者坚定信心，积极配合治疗。指导患者出院后继续补充维生素B12片、叶酸，坚持康复锻炼；定期复查血清维生素、血清同型半胱氨酸。出院1个月电话随访，患者按时服药，复查相关指标正常，行走平稳，无肢体感觉异常，无肢体无力；家属表示患者乐于与人沟通，情绪平稳，生活自律，已投入到正常学习、生活当中。

3 小结

N2O滥用多见于青年人群，其中毒的临床表现多样，护理的关键在于正确认识本病的根本病因，加强健康宣教，让患者明确病因停止复吸，同时注重心理调摄并发挥家庭系统的支持作用。N2O中毒亦可引起自主神经功能紊乱、精神异常等，加强安全护理，并予中药穴位贴敷、中药灌肠，中药热熨、温灸盒灸、摩腹等改善二便异常，中药泡脚、超声药物透入治疗、肢体气压治疗促进肢体功能恢复，结合强化早期中医康复训练，出院前做好出院指导，强调N2O的危害，教育患者自觉远离N2O是预防疾病复发的关键。