茅兼杰，江 会

1.同济大学医学院，上海 200000；2.同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204

脑卒中后下肢偏瘫会导致运动和平衡功能障碍，使患者站立、行走、日常生活受到限制，增加跌倒的风险[1]。即使经过康复锻炼和不同程度的自发恢复，大部分患者依旧不能独立行走[2]。镜像疗法(mirror therapy,MT)由Ramachandran等[3]首次提出，并应用于缓解截肢后幻肢痛。近年来，镜像疗法在脑卒中康复治疗中引起了广泛的关注。目前国外对于镜像疗法在脑卒中后下肢功能康复中的研究较多，国内尚处于起步阶段。现对镜像疗法在脑卒中后下肢功能康复中的研究进行综述，以期为更好地开展镜像疗法提供参考和依据。

1 镜像疗法的原理及机制

镜像疗法是指利用平面镜成像原理，让患者专注于镜面反射的健侧活动影像，通过视错觉、视觉反馈及虚拟现实效果使患者感到双侧肢体共同对称运动，并联合康复训练而成的一种治疗手段，具有经济、方便、易推广等特点。镜像疗法治疗时，将平面镜置于患者矢状面中部，位于双侧肢体之间，健肢在镜子反射面前方，患肢在背面侧[4]。利用平面镜成像原理，患者在镜面中看见健侧肢体移动，获得视觉反馈产生错觉，认为患侧肢体也在做同样的动作[5]。目前，镜像疗法提高治疗效果的神经生理机制尚不清楚[6]，但被认为与脑组织的变化有关。有些学者认为镜像疗法兼具有视觉反馈训练和图像训练的优点，与双侧运动训练效果相同[5,7]，提供的这种视觉反馈可以弥补本体感觉输入的减少或缺失，增加对患侧肢体的注意力，有助于预防或减少“习得性废用(learned non-use)”[4]，这与Ballester 等[8]提出的观点一致，认为视觉反馈作为一种认知干预手段，能够恢复患者正常的运动功能。一些学者提出视觉反馈能够激活受累半球初级运动皮质(primary motor cortex,M1)等脑皮质[5]或镜像神经元(mirror neurons,MNs)[9],促进大脑功能重塑，有助于下肢功能恢复。

2 镜像疗法的应用

2.1 训练内容及方式

各研究训练内容取决于训练目标，但训练方式大同小异，大部分镜像疗法的实施离不开平面镜。虚拟现实技术(virtual reality reflection therapy,VRRT)是镜像疗法的技术加强版，在治疗过程中，利用摄像机拍下健侧活动，然后在患侧显示器上方播放，为患者提供更广阔的视野，避免视觉失真。在治疗过程中需要患者集中注意力并积极配合，由于涉及运动想象、学习模仿等[10]诸多过程,在训练前护理人员给予详细解释治疗要点、处理原则及注意事项。

2.2 训练时间及频率

Louie等[11]对17项镜像疗法在改善脑卒中患者平衡能力、步态及运动功能的系统综述显示，各研究的干预持续时间、每次干预时间及干预频率存在较大差异。干预持续时间大体分为4种,分别为持续2周、4周、6周、12周，其中以持续4周为主；每次干预时间分为5种，每次干预时间分别为15 min、20 min、30 min、40 min、60 min，其中以每次干预时间30 min为主；干预频率分为4种，分别为每周3次、4次、5次、6次，其中以每周5次干预频率为主。

2.3 评价工具

大量国内外研究根据躯体功能评价来衡量镜像疗法在脑卒中后下肢功能康复的疗效。研究表明，躯体功能的评价指标主要涵盖了平衡能力、下肢关节活动度、步态功能、肌肉力量、日常生活活动能力、痉挛程度等方面[12]。一些学者应用较多种类的评估工具来评价脑卒中后下肢功能恢复程度，如Brunnstrom评定量表[13]、简化Fugl-Meyer评分法(FMA)下肢部分[13]、功能性步行量表(FAC)[14]、改良的Ashworth(MAS)[15]、Berg平衡功能量表(BBS)[16]、10 m步行测试[17]、功能独立性评定(FIM)[14]、表面肌电图记录、功能磁共振成像等指标进行评价。

3 镜像疗法对脑卒中患者下肢功能康复的影响

3.1 对下肢运动功能的影响

脑卒中后下肢运动功能障碍严重降低患者的生活质量和日常生活活动能力，运动功能的恢复很大程度上与大脑可塑性改变和功能重组有关[18]。Wang等[14]对36名亚急性期脑卒中患者进行随机对照实验，对照组采用常规训练，镜像组在对照组基础上辅以镜像疗法，功能磁共振扫描显示，治疗前两组患者病灶侧M1区未激活，治疗后，镜像组主要表现为病灶侧M1区激活，而对照组无明显变化,结果表明常规训练与镜像疗法有效结合，能够实现更多受累半球M1区的激活，有助于下肢运动功能恢复。Sütbeyaz等[19]和Abo Salem等[20]分别对脑卒中亚急性期患者和慢性期患者进行研究，发现镜像组患者患侧下肢Brunnstrom分期均较对照组高，表明镜像疗法对恢复下肢分离运动效果好。目前，许多学者提倡将镜像疗法与其他多种治疗方法结合提升训练疗效，达到预期效果。Salhab等[21]的随机对照实验中，试验组采用镜像疗法结合功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)，对照组只进行常规康复疗法。两组干预每次疗程均为50 min，每周4次，持续2周。2周后结果显示，镜像疗法结合FES与常规康复训练相比有助于提高下肢运动功能的恢复。

3.2 对步行能力的影响

康复期脑卒中患者呈不同程度的功能障碍，而其中步行速度慢、步态不稳对患者日常生活造成极大的影响。Ji等[12]采用随机对照实验探索镜像疗法对34例亚急性期脑卒中患者步行能力的康复效果，4周后发现试验组在改善单腿站立、步幅、步长、步速等步态功能方面效果明显，表明镜像疗法结合常规训练可以提高患者步行能力。Arya等[13]对36例慢性脑卒中患者开展随机对照实验，结果显示以滚球、玩滑板、踩踏板等活动为基础的镜像疗法可以促进下肢运动功能的恢复，提高步行能力，减少步态偏差。但该研究存在一定的局限性，样本量偏小；对参与研究的患者缺乏后期随访，对镜像疗法的远期疗效尚待进一步研究。镜像疗法通过对踝、膝、髋关节的关节训练，从而间接涉及步行功能训练，使患者在步行时能够灵活协调踝背屈、屈膝、屈髋的控制，利于提高步行能力、改善步态。崔韶阳等[22]发现，膝关节的控制能力和稳定性与步行能力、步态功能呈正相关。Kawakami等[23]研究结果显示中度偏瘫患者经镜像疗法干预后，髋关节和膝关节的功能与对照组相比有明显改善，从而提高步行能力。Xu等[15]发现镜像疗法和神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)联合治疗能很大程度减少踝关节屈肌痉挛，提高患者行走能力。

3.3 对平衡能力的影响

平衡功能恢复良好有利于脑卒中患者站立和行走，大多实验设计通过恢复下肢运动功能从而改善平衡功能。In等[17]尝试使用以任务为中心有计划的镜像治疗，而不是简单的背屈、跖屈训练，如一只脚踩在箱子上训练背屈，用脚按遥控器上的开关可以增强翻转能力，而用脚按压地板可以改善在站立阶段的推离运动，在患者平衡能力方面有显著改善。Lee等[16]发现镜像疗法配合运动训练能显著改善患者的静态平衡能力，镜像神经元的激活与常规物理治疗方案相结合，对下肢运动功能的提高疗效显著。然而，Mohan等[24]发现早期应用镜像治疗，能够改善下肢活动能力，但在恢复下肢运动功能和保持平衡方面并不优于常规治疗，出现相反的研究结果，可能与研究的方案设计及操作流程上存在诸多差异有关。Cha等[25]将镜像疗法结合重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)进行干预，发现镜像疗法结合rTMS能显著改善脑卒中亚急性期患者的平衡能力；该研究招募的受试者都是自愿参与的，患者能够独立行走并且积极性较高，此研究结果不能推广到不同功能水平的脑卒中患者，存在一定的局限性，需进一步探究干预措施的临床益处。王海燕等[26]研究发现丹红注射液联合镜像疗法在促进改善平衡功能及日常活动功能方面效果显著。

3.4 对下肢肌肉力量的影响

脑卒中患者提高下肢肌肉力量对改善运动功能和日常活动质量有重要意义。Kim等[27]对30例慢性脑卒中患者进行随机对照实验，分为对照组、实验组1和实验组2，对照组不使用镜子，实验组1进行下肢镜像疗法，实验组2在踝关节处放置沙袋后进行镜像疗法，分别在干预前和干预后用电肌肉测试仪测量患侧和健侧膝关节伸屈肌肌力，发现干预后3组患者下肢肌肉力量明显增强，表明镜像疗法能够提高脑卒中患者下肢肌肉力量，但3组间无显著差异，可能与研究对象的年龄大、病程长、下肢锻炼力量较低有关。因此，专家学者需要进一步探索年龄在60岁以下，急性和亚急性患者高强度训练下肢镜像疗法的效果。Broderick等[28]的随机对照实验中，所有患者每天在跑步机上行走30 min，每周3 d，连续4周。试验组给予跑步机训练联合镜像疗法，对照组给予假镜像疗法，训练结束后发现试验组踝关节背屈肌张力和踝关节跖屈肌张力明显低于对照组，但在随访3个月时差异无统计学意义。

4 结语

镜像疗法是一种新型的、经济的、具有前景促进肢体康复的手段，已得到广泛关注和应用，适用于延续性治疗。但还存局限性：如国内外研究的样本量小、治疗方案不够细化，治疗时间、训练模式、操作流程缺乏统一标准；不能取代传统的康复治疗，是一种积极地辅助治疗；患者弯腰看镜子中反射的图像，导致视觉信息失真。基于这些问题，未来应尝试大样本多中心的随机对照试验，进一步探索镜像疗法对脑卒中后下肢功能恢复效果，并且就加强治疗效果及治疗效果的可持续性制定最佳方案。随着“互联网+”时代的到来，虚拟现实技术、人工智能以及可穿戴设备技术的参与使镜像疗法的发展已有了创新性的突破，更好地实现视觉反馈和模拟场景，并且促进基于镜像疗法的远程康复积极展开，保证了脑卒中患者康复治疗的连续性、有效性和个性化服务需求。