王勇珍，楼数慧

浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

脑卒中也称中风或脑血管意外，是因脑血管阻塞或破裂引起的以脑血液循环障碍和脑组织功能或结构损害为表现的急性脑血管疾病，可分为缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)和出血性脑卒中(hemorrhagic stroke，HS)两大类[1]。脑卒中是我国成年人第一大致死、致残性疾病，近5年来我国脑卒中发病率达345.1/100 000，城市人群死亡率达128.23/100 000[2]。吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症，其发生率达30%～65%[3]，是引起吸入性肺炎、营养不良、脱水和生活质量差的主要因素[4]。早期评估吞咽障碍可以为患者拟定恰当的治疗和康复方案提供科学依据。目前国内较常用的评估方法为洼田饮水试验(Kubota water swallowing test,WST)[5]，随着国外研究的引进，Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[6]逐渐应用于临床。本文结合近年来关于脑卒中吞咽障碍的研究报道和文献资料，对GUSS的应用进行综述，为脑卒中后康复护理提供参考。

1 GUSS概述

GUSS是2007年由奥地利语言治疗师Trapl等通过对50例急性脑卒中患者进行临床观察和评估而制定的一款新型的简单而安全的阶梯式床旁筛查工具[6]。肖树芹等[7]在2013年将英文版GUSS翻译成中文，并在脑卒中吞咽障碍患者中进行信效度检验，结果显示GUSS的评定信度、校标效度与区分效度均较好。也有研究发现GUSS的敏感性为100%，特异性为50%～60%，阴性预测率100%[8]，对于安静的隐匿性误吸较敏感。

1.1 适用对象

GUSS以生命体征平稳、意识清楚且自愿配合者作为主要筛查对象[9]。John等[10]研究发现，GUSS多应用于急性、亚急性脑卒中患者吞咽障碍的早期筛查。但其不适用于合并有其他影响吞咽功能疾病的患者，如食管癌患者，意识障碍或精神障碍不能配合者，失语不能评估者[11]，其他导致营养摄入不足疾病的患者。

1.2 评估方法

由于GUSS具有一定的操作技术性，一般需要两名接受过专业培训的护理人员同时进行评估[12-13],包括初步间接吞咽试验以及直接吞咽试验两个部分。评估时若患者能自行坐起，则协助取坐位，不能坐起或坐起困难，则取半坐卧位，以床头抬高30°或60°多见[14-16]。

1.2.1间接吞咽试验

间接吞咽试验按照五步进行。第一步，患者至少能保持15 min注意力；第二步，患者能够进行2次咳嗽或清咽；第三步，患者能正常吞咽1 ml唾液；第四步，不流口水；第五步，患者声音正常，无含糊、嘶哑、过水声等[6,14]。每完成一步计1分，最终得5分者，方可继续进行直接吞咽试验，否则停止GUSS筛查。

1.2.2直接吞咽试验

直接吞咽试验过程中根据所吞咽食物的性状可分为糊状食物、液体食物、固体食物3类[17]。直接吞咽试验分为3步进行[18]，第一步为糊状食物评估，给予患者1/3～1/2勺糊状食物，观察下列指标并计分：吞咽，不能吞咽计0分，延迟吞咽计1分，成功吞咽计2分；咳嗽，在吞咽前、吞咽时、吞咽后3 min内出现咳嗽计0分，无咳嗽计1分；流口水，流口水计0分，无流口水计1分；声音改变，声音改变计0分，声音未改变计1分。连续试验3～5次，每次均满5分则继续进行液体食物评估，否则终止。第二步为液体食物评估，依次给予患者3 ml、5 ml、10 ml、20 ml直至50 ml水。第三步为固体食物评估，给予患者小片面包，限时10 s，重复进行5次。液体食物与固体食物的评分标准同糊状食物。

1.2.3GUSS评分标准

间接吞咽试验和直接吞咽试验总计20分，有一步不满5分则不继续进行下一步。20分为无吞咽障碍；15～19分为轻度吞咽障碍；10～14分为中度吞咽障碍；≤9分为重度吞咽障碍[6]。

2 GUSS的国内外临床应用

2.1 国外应用情况

目前国外针对GUSS筛查吞咽障碍的有效性进行进一步研究。Cornwell等[19]将GUSS用于急性脑卒中住院患者的筛查，发现其敏感性和特异性分别为73.3%和72.6%，可作为改进吞咽困难早期识别的一种方法，但有过度识别的倾向。Warnecke等[20]则发现GUSS的有效性会根据脑卒中严重程度显示出不同的参数。即当脑卒中患者依据美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[21]评分在0～4时，GUSS敏感性为71.4%，且显示出高度特异性；NIHSS≥5时，GUSS的敏感性为100%，但特异性随着脑卒中的加重而下降。另一方面，GUSS能全面反映患者对不同性状食物的吞咽情况，在国外被较多应用于吞咽障碍患者的饮食指导，以预防误吸、肺炎等的发生。Christoph等[22]的研究将接受GUSS筛查的IS患者作为干预组，未接受GUSS筛查的IS患者作为对照组，结果显示干预组的肺炎发生率为3.8%，明显低于对照组(11.6%)，且干预组住院时间中位数8 d，低于对照组中位数9 d。Yvonne等[23]根据GUSS筛查的结果对不同程度吞咽障碍患者给予不同的饮食，结果显示仅5.2%的患者出现了脑卒中相关性肺炎，与最近一次系统回顾分析中的脑卒中后肺炎总发生率(14%)相比较低[24]。

2.2 国内应用情况

国内GUSS主要用于评估脑卒中患者吞咽功能，并对患者饮食安全性进行指导。沈静娟等[25]研究用GUSS筛查30例脑卒中患者，筛出吞咽障碍患者达20例(66.7%)。吴小培等[26]研究用GUSS对脑卒中患者进行评估并分组，根据评估结果给予干预组患者不同性状饮食，最终基本痊愈率干预组(38.5%)高于对照组(17.50%)，无效率干预组(5%)低于对照组(41.25%)。同时，国内多项研究表明，GUSS与其他工具、康复措施联合使用时对于提高吞咽障碍患者生命质量的效果更为显著。魏伟珍等[27]的研究发现，采用GUSS进行吞咽功能筛查联合使用标准强化口腔护理，其肺炎发生率为7%显著低于饮水试验组联合强化口腔护理的28%。金怡等[28]的研究将GUSS与营养风险筛查工具(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)联合使用，对亚急性脑卒中吞咽障碍患者实施营养干预，结果显示患者的营养状况及饮食依从性均得到了提高。王欣华等[29]的研究将GUSS配合康复锻炼发现治疗组感染率较低，且治愈率与生活质量均高于传统治疗组，有效降低了患者肺部感染率，改善了患者的吞咽障碍。

3 GUSS与其他评估工具的应用比较

3.1 GUSS与WST

WST是1982年由日本学者Kubota等[5]提出的经典的吞咽障碍床旁筛查评估工具。与GUSS相比，WST的应用人群相对较广，且具有简单、方便、易操作、容易被患者接受等优点。石磊等[30]的研究显示WST与GUSS的反应性均较好，但GUSS反应性更高。姚畑等[15]对60例脑卒中患者进行研究，依次进行GUSS及WST，结果显示GUSS检出率为61.7%，高于WST 45.0%，与石磊[30]的研究结果一致。WST虽然分级清楚，容易发现已有治疗适应证的患者，但有研究表明其对无症状的隐匿误吸敏感性较差[31]。同时，运用GUSS筛查后能根据评估结果为患者制定科学合理的饮食策略[32]，但WST却无法全面评价不同性状食物的吞咽情况[33]，不能用于饮食指导。综上，GUSS虽应用对象相对单一，但敏感性更高，可用于指导脑卒中患者科学合理进食。

3.2 GUSS与标准化床边吞咽功能检查表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)

SSA是由Smithard等[34]提出的一种简单的床旁吞咽障碍筛查工具。GUSS与SSA均可应用于急性脑卒中患者筛查，但SSA可广泛应用于一般老年人或其他疾病患者，并不局限于脑卒中患者[35]。Park等[32]的研究发现韩国标准化吞咽评估(K-SSA)对筛查吞咽困难的敏感性为0.94，特异性为0.65，较同一实验中GUSS的敏感性0.86，特异性0.71略高。Park等[36]在对养老院居民护理的研究中提及GUSS和SSA两者均是可以在养老院中使用的可靠而敏感的筛查吞咽困难的工具，护士可以借此有效地识别风险，并对吞咽困难和误吸的严重程度进行评分。SSA对吞咽功能的评估具有良好的可靠性和灵敏度，但就评估方法而言，仅通过饮水进行吞咽障碍筛查，不能用于不同性状食物吞咽情况的评估，对于具有吸入性肺炎风险的患者较难识别。

3.3 GUSS与进食评估问卷调查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)

EAT-10是2008年由Belafsky等[37]通过删除EAT-20中可信性最低的10个条目形成。与GUSS相比，EAT-10可由患者进行自评，但以问卷形式评估吞咽功能具有一定的主观性。两者适用对象略有差异，分析EAT-10评估内容可发现其只适用于已经饮水或进食的患者。Rofes等[38]研究发现EAT-10更适合口咽期吞咽障碍患者使用，但其作为口咽期吞咽障碍筛查工具的诊断准确度尚未确定。王如蜜等[39]推荐EAT-10中文版作为急性期脑卒中吞咽障碍筛查工具，其最高灵敏度0.78、特异度0.66，低于GUSS。同时，EAT-10条目的分级标准不明确，没有具体量化，患者较难准确地进行自我评估，评估结果信效度较GUSS难以保证。

3 小结

GUSS对于早期筛查脑卒中所致吞咽障碍具有较好作用。目前国外研究较关注GUSS的有效性，并将其应用于脑卒中后吞咽障碍患者康复过程中的饮食指导。国内研究除用GUSS指导饮食外，也将其与其他工具、康复措施联合使用以促进脑卒中患者康复。本文将GUSS与三种常用脑卒中吞咽功能评估工具进行对比发现，GUSS特异性、信效度更高，对安静的隐匿性误吸具有较高的敏感性，且在使用时以渐进式方法改变食物性状，能全面反映患者对不同性状食物的吞咽情况，从而降低脑卒中患者吸入性肺炎的发生率，改善其预后，提高其生活质量。