徐红艳，刘玉慧，刘春雷

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

子宫肌壁间妊娠(intramural pregnancy,IMP)是指受精卵在子宫肌层内着床发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及腹腔均不相通，又称子宫浆肌层妊娠，是一种罕见的异位妊娠类型，发生率约1/30 000，约占异位妊娠的1%[1]。IMP的病因尚未明确，可能与子宫外伤、子宫腺肌症、盆腔手术和人工授精等因素有关[2-3]。IMP的治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是在超声引导下将化疗药物注射入孕囊或孕囊周围[4-5]。手术治疗为宫腔镜手术、腹腔镜手术及开腹手术，近年来随着腹腔镜技术和宫腔镜技术的发展，微创手术成为IMP更好的治疗选择。2014年4月至2018年12月，浙江大学医学院附属妇产科医院共收治IMP患者8例，均行手术治疗，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例，年龄30～41岁，平均(34.37±4.41)岁；停经时间48～90 d,平均(61.88±4.79)d；住院时间4～14 d，平均(8.87±3.14)d；6例自然妊娠，2例体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后。入院时患者均有恶心、停经、少量阴道流血症状，超声检查均显示子宫增大，子宫内膜空，胚胎囊样大小为0.3～4.0 cm，平均(2.49±0.41)cm；考虑妊娠滋养细胞肿瘤2例，怀疑异位妊娠6例。根据患者临床症状和对生育能力的期望等情况进行评估，8例患者均行保留生育功能的微创手术，其中4例腹腔镜、2例宫腔镜、2例宫腔镜联合腹腔镜。

1.2 治疗方法

宫腔镜手术患者均采用硬膜外麻醉，选择并使用单极电切系统，术前查阅血糖均在正常范围内，选择使用5%葡萄糖注射液作为膨宫液体，术中常规探查宫腔深度，扩张宫颈至11号扩棒，连接膨宫系统，宫腔镜直视下按宫颈管轴径缓慢进入宫腔，确定胚囊位置，使用针状电极切开肌层并完整切除，合并刮匙搔刮。腹腔镜手术均在全麻下进行，建立人工气腹，先探查确定子宫壁胚囊位置，避开胚囊位置处注射稀释后的垂体后叶素注射液，于宫壁突出处横行切开子宫表面直至胚囊位置，完整剔除胚囊，检查是否穿透子宫内膜层，如穿透则使用3-0可吸收缝线缝合子宫内膜层，1-0可吸收缝线间断缝合子宫胚囊腔，连续缝合子宫肌层，然后用等渗盐水冲洗腹腔，检查无出血后，停止充入CO2气体，放尽腹腔内CO2，取出腹腔镜操作器械，缝合腹壁穿刺口。

1.3 结果

8例患者手术顺利，术中出血15～350 ml，平均(114.38±103.90)ml。术后通过电话随访，1例通过IVF-ET成功受孕并已分娩，1例患者正在接受IVF-ET治疗，6例患者正在准备妊娠。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1心理护理

由于IMP极罕见，患者对IMP 缺乏了解，以及病情进展快、来势凶险，就诊时患者及家属均存在不同程度的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员通过宣传手册、PPT等方式及时向患者及家属介绍疾病的相关知识，讲解手术方式、特点等，缓解患者及家属的不良情绪，取得患者及家属信任。经心理干预后,6例患者积极配合治疗，但2例IVF-ET后患者情绪波动较大，不愿意接受现实，护理人员将IMP术后再次进行胚胎移植术的可行性和治疗过程进行详细的说明，鼓励患者倾诉，运用家庭支持疗法对患者实施心理辅导，加强意志锻炼，最终2例患者重新树立了信心积极配合治疗。

2.1.2病情观察

严密监测生命体征，倾听患者主诉，观察有无活动性内出血及出血倾向，观察阴道流血与腹痛是否突然加剧，时刻警惕病灶破裂大出血，做好大出血抢救的准备。8例患者入院后均留置1条静脉通路，如患者出现腹痛、阴道流血增多、色鲜红时立即完成急诊手术前准备工作。本组8例患者均在严密监测下完善各项术前准备，并于入院后2 d内完成手术,术前无病灶破裂大出血发生。

2.2 术中护理

2.2.1并发症的预防

2.2.1.1 大出血的预防

大出血是IMP最急危的并发症，术前常规做好备血，开放2条静脉通路，并根据患者胚囊大小及侵入肌层深度情况，决定是否预防性行颈内静脉穿刺术或子宫动脉栓塞术。动态监测患者血压、脉搏、心率、氧饱和度、平均动脉压和中心静脉压等，根据中心静脉压调节和控制输液速度，保证液体快速进入体内，增加组织灌注，并随时做好输血准备。本组4例行腹腔镜、2例行宫腹腔镜联合手术患者均有1条静脉通路为颈内静脉；1例患者因胚囊较大(4.0 cm)且血供丰富，于术前行子宫动脉栓塞术，后行宫腹腔镜联合手术，术中出血100 ml，8例患者均未发生大出血。

2.2.1.2 宫腔镜并发症的预防

空气栓塞和稀释性低钠血症是宫腔镜手术最为严重而危险的并发症。本组4例行宫腔镜手术的患者妊娠部位在子宫肌层，为完整切除胚囊避免持续性异位妊娠的发生，术中切口较大、较深，可能会进一步增加并发症出现的风险。为预防此类并发症的出现，术中1名护理人员专门负责及时更换膨宫液，防止空气进入患者体内，同时控制膨宫液的总量在4 000 ml内，关注吸引瓶内的出量，保持进出量的平衡。另外，因宫腔操作存在宫腔穿孔的可能，2例宫腔镜术中增加B超监测，以便及时发现穿孔；2例宫腔镜联合腹腔镜手术，直视下监视手术过程；4例患者均无宫腔镜相关并发症发生。

2.2.2使用特殊药物的护理

2.2.2.1 使用垂体后叶素注射液的护理

垂体后叶素含缩宫素和血管加压素两种活性成分，有强烈平滑肌收缩和血管加压作用，如直接入血可引起外周动静脉收缩。有研究表明，垂体后叶素可导致肺水肿、心动过缓甚至心搏骤停[6]。注射前巡回护士严格按照医嘱将垂体后叶素注射液6 U加入0.9%氯化钠注射液20 ml中进行稀释，无菌抽取注射液，在手术医生宫体注射前观察患者血压和心率情况，注射时回抽确定无回血，避免直接注入宫壁血管，注射后严密观察患者血压、心率的的波动情况，同时配备硝酸甘油注射液备用。本组4例腹腔镜手术术中进行宫体垂体后叶素注射液注射以促进子宫收缩，术中出血100～150 ml，无并发症发生。

2.2.2.2 使用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)的护理

MTX能抑制胚胎滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎绒毛组织发生变性、坏死、脱落、吸收，其疗效确切，不良反应小，对再次妊娠无毒副作用，也不增加流产、畸胎以及肿瘤的发生率[7]。但MTX可引起食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，严重时导致电解质紊乱、肝功能损害，同时还会出现骨髓抑制，白细胞下降，血小板减少，机体的免疫功能下降。6例患者术中使用MTX宫壁注射，使用时由巡回护士将MTX 50 mg用灭菌注射用水稀释至1～2 ml，器械护士精确抽取后由手术医生注射到胚胎剔除后的宫壁处，注射前先回抽，避免注入血管。术后6例患者均有不同程度的白细胞下降、肝功能受损，给予保护性隔离措施、维持口腔及胃肠道黏膜的完整性同时使用抗生素等对症治疗，至各项功能恢复正常。6例患者术后无骨髓抑制等严重毒副反应发生。

2.3 术后护理

2.3.1一般护理

麻醉复苏后拔除导尿管，术后24 h内密切观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，注意有无腹痛、腹胀等情况，观察阴道流血、流液及切口出血的情况。鼓励患者床上活动，生命体征平稳后循序渐进下床活动，促进切口愈合。同时指导患者进食高蛋白的食物，增加营养摄入，增强身体抵抗力，多食水果、蔬菜等富含粗纤维食物；保持大便通畅，避免腹压增高引发出血。本组3例腹腔镜手术患者术后第2天出现便秘，予开塞露塞肛及腹部按摩，便秘缓解。8例患者术后生命体征平稳，无腹痛情况，切口敷料干燥无出血，2例宫腔镜手术患者术后第2天出院。

2.3.2出院宣教

术后要求患者连续3周，每周一次监测血β-HCG，直至β-HCG值到正常范围，发现血β-HCG无下降趋势或降至正常范围后又上升时及时就诊。本组8例患者绝大多数有再生育的意愿，做好相关出院宣教，因8例患者胚囊均穿透宫腔，告知术后做好避孕措施，以术后2年或最短18个月后再妊娠为佳；如再次妊娠，加强孕期保健与监护，及时告知产科医生既往手术情况；孕期利用超声评估子宫手术区域瘢痕的厚度、连续性及血流等情况，判断是否存在肌层缺失或连续性中断等易发生破裂的危险因素，决定其分娩方式及时机。

3 小结

IMP是一种罕见的异位妊娠类型，早期缺乏特异性指标，误诊率极高，极易发生子宫破裂，宫腔内大出血，甚至危及生命。手术治疗围手术期护理重点为术前对患者做好生命体征和病情监测，加强心理护理，完善术前准备；术中做好物品准备和大出血的预防，保证特殊药物正确使用，预防宫腔镜手术并发症的发生；术后密切注意血β-HCG动态变化和化疗药物的不良反应，同时做好常规护理。