金小娟，曾 妃

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310052

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是经导管将静脉血引至体外，经膜肺氧合后，在血泵的驱动下再将血液输回体内，对患者进行有效支持，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵时间[1]。清醒ECMO是指对清醒、自主呼吸的患者进行ECMO治疗，最早应用于等待肺移植的患者(作为肺移植的“桥梁”)，即患者在全麻下进行ECMO管道置入后，在清醒、无气管插管状态下继续维持ECMO治疗。而临床对ECMO治疗的患者通常是采取深镇静，防止患者躁动或不配合，引起管道移位或滑脱。深镇静患者，自主活动受抑制，无法与家属和医护人员更好交流，机械通气时间延长，且镇静剂存在低血压、心动过缓、深静脉血栓形成等不良反应。为减轻深镇静对患者血流动力学和精神上的损害，减少气管插管延迟拔管而引起的并发症，促进患者自主活动，现主张对ECMO患者不用镇静剂或仅实施浅镇静来促进康复。实施清醒ECMO治疗可以避免很多与镇静、人工气道和机械通气相关的不良反应。浙江大学医学院附属第二医院滨江院区综合ICU对6例患者实行清醒ECMO治疗，最终成功撤除ECMO，现将清醒ECMO治疗的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例清醒ECMO治疗患者，男4例，女2例；年龄35～65岁，平均年龄(49.23±12.15)岁；重症肺炎患者2例，急性呼吸窘迫综合征2例，病毒性心肌炎1例，急性心肌梗塞1例。6例患者入科时急性生理与慢性健康评分为22～24分，血气氧合指数(185.23±12.35) mmHg，完善辅助检查，早期给予ECMO治疗，4例静脉-静脉ECMO治疗，2例静脉-动脉ECMO治疗。

1.2 清醒ECMO治疗

建立ECMO治疗的患者，待其意识清醒、氧合循环稳定后拔除气管插管，在自主呼吸状态下继续ECMO治疗；机械通气患者除建立和撤除ECMO支持系统时给予深度镇静外，全程保持清醒状态，可经口进食，适度自主活动，与人正常交流。患者出现焦虑或谵妄倾向时予以小剂量镇静药维持，加强监护并维持循环稳定，定期查患者血气分析，关注内环境，维持酸碱平衡，鼓励早期活动，加强营养支持等。

1.3 结果

6例患者均成功实施清醒ECMO治疗，期间呼吸循环稳定，氧合指数上升，心肺功能情况好转，未发生非计划拔管或其他并发症。ECMO治疗5～14 d，2例患者4 d后撤除ECMO，1周后康复出院，4例患者撤除ECMO，转入普通病房1周后康复出院。

2 护理

2.1 严密监测心肺功能

严密监测患者心率、心律、血压、呼吸情况，清醒患者容易情绪波动，引起心率、血压变化，自主活动也会影响生命体征的波动。根据患者病情及时调整血管活性药物，维持循环稳定。定时检测患者血气情况，使动脉血氧分压维持在10.6～15.9 kPa(80～120 mmHg)，动脉血二氧化碳分压维持在4.6～5.9 kPa(35～45 mmHg)。复查患者胸片和心脏彩超，患者心肺功能恢复后，早期撤离ECMO，以减少功能依赖，防止相应并发症发生。本组2例患者上机后停用血管活性药，4例患者ECMO上机3 d内陆续停用血管活性药物；1例患者活动后血压上升至178/96 mmHg，临时使用尼卡地平注射液50 mg，2～5 ml/h静脉泵注维持后血压稳定于120～130/65～75 mmHg，无不适主诉。

2.2 控制出血和抗凝

ECMO全程使用肝素抗凝，清醒ECMO患者床上活动相对较频繁，防止活动导致的管道移位和置管口出血，6例清醒患者均予以监控和宣教，告知患者不能自行移除任何侵入式装置，并加强观察患者置管口渗血情况，关注激活凝血时间和激活部分凝血活酶时间，调整肝素用量。每小时监测患者激活凝血时间，使之维持在140～160 s(中空纤维氧合器)或180～220 s(硅胶氧合器)。使用ECMO治疗专用护理记录单，检测机器运转、凝血和患者肢体情况。清醒患者可以主诉自我感觉，以利于早期发现出凝血功能异常症状，实施干预措施。本组6例患者定时出凝血检测，均未出现出血情况，亦无血栓发生；1例患者在ECMO膜肺后期出现一处0.5 cm×0.5 cm小凝血块，但膜肺功能未受影响，未特殊处理。

2.3 维持泵速和压力稳定

每小时记录离心泵转速、血流速、氧浓度、水箱温度、血栓数量，观察管路是否抖动、泵内血液颜色、排风扇是否转动，根据氧合情况调整气流量和氧浓度。观察泵前压力和泵后压力，当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成；泵前压力不超过-30 mmHg，泵后压力不超过300 mmHg，以防负压过大造成溶血[2]。静脉管路引流不畅时，管道会出现抖动[3]。清醒患者床上活动时体位改变也会引起压力变化和抖管，注意区分和处理。本组1例患者在治疗期间出现抖管，给予补液后好转；1例患者床上活动频繁，引起压力波动大，给予盐酸右美托咪定注射液2 ml/h小剂量静脉微泵维持使用后配合治疗，ECMO压力稳定于正常范围。

2.4 合理镇痛镇静

ICU的病房环境，以及在患者自身和其他患者身上进行各种操作治疗，均会对患者产生很大刺激，需要镇痛药以耐受有创设备以及控制康复理疗运动或侵入性操作带来的疼痛。本组6例清醒ECMO患者均予小剂量镇痛药物，200 μg舒芬太尼注射液2～3 ml/h静脉微泵维持，使患者疼痛评分<2分，减少管道留置或活动带给患者的痛苦，促进其对治疗和护理的配合，减少其对活动引起疼痛的担心，增加舒适度。

2.5 营养补给

营养支持是危重患者综合治疗的重要组成部分。清醒ECMO患者若无胃肠道反应，予以早期经口进食，增进营养，增加舒适感，增强抵抗力，但须控制患者血糖值在8～10 mmol/L，宜少量多餐进食，进食量考虑其出入量，不宜入量大于出量，增加心肺负荷。本组3例患者进食米汤、牛奶或果汁，5次/d，100～150 ml/次；3例患者进食稀饭、面条或馄饨等亦消化食物，3 次/d，150～200 g/次，中间进食水果50～100 g。

2.6 鼓励早期活动

拔除气管插管后，与患者充分沟通，仔细讲解活动的好处以及活动时管道保护方法和注意点，鼓励患者在专人陪护下进行康复运动，并适度限制其活动范围和幅度，进行一些轻微的生活自理活动，如洗脸、刷牙、进食等，增强生活自主能力，也让患者切实感觉到自己的康复进展，提高生活自信心，增强自我认可。

2.7 控制并发症

2.7.1预防ICU谵妄

ICU患者谵妄的发生率为7.5%[4]。患者出现谵妄后，常导致延迟康复，机械通气时间延长，病死率和住院费用增加等[5]。ICU谵妄的发病原因是多因素的，使用镇静药物和约束是主要因素之一[6]。清醒患者可随时和医护人员沟通，表述其症状和需求，便于早期发现病情变化，早期干预。清醒ECMO患者停用镇静剂和解除约束，急性生理与慢性健康评分降低，可以尽快脱离机械通气，避免谵妄发生。本组2例患者预防性使用右美托咪定注射液200 μg加等渗盐水50 ml以2 ml/h静脉泵注维持浅镇静，4例患者维持清醒状态，6例患者均无ICU谵妄发生。

2.7.2避免呼吸相关性肺损伤

清醒、自主呼吸的患者应用ECMO治疗，可避免肺不张，保持膈肌收缩，避免控制性机械通气所致膈肌功能障碍。一旦ECMO设备出现故障，必须紧急插管进行机械通气。评估呼吸窘迫的体征和症状，如呼吸频率、节奏等，定期监测血气，拍摄胸片，必要时行CT检查等，及时了解患者呼吸功能和氧合情况。本组6例患者未出现再次插管现象，脱机成功。

2.7.3预防感染

定时监测体温变化，关注血培养及其他炎症指标结果，合理使用抗生素，防止菌群失调；严格无菌操作，控制导管相关性血流感染，单间放置，执行标准隔离；实施ICU独立消毒单元模式，减少交叉感染；每天给予患者洗必泰擦浴，皮肤去定植，加强手卫生；适度限制人员探视。本组6例患者住院期间没有产生耐药菌，无明显感染征象。

3 小结

清醒ECMO治疗心肺功能衰竭患者，可以避免与镇静、插管和机械通气相关的诸多不良反应。严密监测心肺功能，合理镇静镇痛，控制出凝血，维护泵的有效运转，同时增强营养供给，鼓励早期运动，有效控制并发症，使患者在清醒状态下实施ECMO治疗，更利于治疗和康复。当然，清醒ECMO的运转与管理，也面临多方面的挑战。由于例数少、经验还不够成熟，对于患者的选择、操作流程以及运转中需要注意的管理细节还缺乏经验，需要不断地突破。