郑晓玲，徐学军，陈朔晖

1.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052；2.宁波市妇女儿童医院，浙江宁波 315000

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿的胎先露部[1]。凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，常伴有严重出血及各种并发症[2]。随着二孩政策放开，凶险型前置胎盘发病率也不断升高，凶险型前置胎盘产前及产后出血的可能性更大，其往往胎盘植入率高、出血量大，易发生弥漫性血管内凝血，对血液需求较大[3]。凶险型前置胎盘的患者病情危急重，术中出血量无法准确预估，提前准备术中用血会延迟手术时间，或造成不必要的浪费。回收式自体输血作为一种有效、经济的输血方式，既可以缓解当前的血源紧张，又可以减少血液传染病传播和输血反应发生，越来越受到临床工作者的重视。2016年2月至2017年2月，宁波市妇女儿童医院麻醉手术室对43例凶险型前置胎盘患者进行自体血回输，期间无不良反应，术后恢复良好。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组凶险型前置胎盘患者43例。年龄26～39岁，平均(32.15±4.20)岁；孕周为34～39周，平均(36.21±1.30)周；均为择期行剖宫产术，术前无大出血发生，无自体血回输禁忌证，无急性传染病、肝肾功能不全、凝血功能障碍及恶性肿瘤。

1.2 自体血回输方法

患者因存在出血风险，均选择全麻。剖宫产手术开始后，通过负压吸引将手术创面的血液回收至储血器，抗凝剂滴入量与吸入血量之比控制为1∶10，防止血液凝聚。经多层过滤再进入血液离心杯中，经等渗盐水冲洗后再实施分离、洗涤等相关净化，完成净化后红细胞保存于血液回收袋，通过白细胞过滤器过滤，若患者失血量为总容量的15%以上，则对患者予以回输。

1.3 结果

患者术中出血量为750～2 000 ml，平均(1 455.23±366.34) ml；回收血量为300～1 300 ml，平均(620.13±130.54) ml。所有患者均接受自体血回输，未发生溶血、细菌感染以及其他不良反应，生命体征平稳，术后恢复好，经后期治疗后顺利出院。

2 护理

2.1 自体输血前准备

2.1.1患者准备

患者进入手术室后，连接心电监测仪监测无创血压、心电图、心率和血氧饱和度等生命体征，开放2条以上前臂外周静脉和1条中心静脉以满足术中输液、输血要求，并持续监测有创动脉压和中心静脉压。术前护士与麻醉医生、手术医生共同评估患者病情，决定是否采用自体血回输，并向患者说明此操作的目的、方法及注意事项，着重介绍其优点，帮助患者以充分的信心接受自体血回输的方案。

2.1.2仪器和物品准备

提前准备吸引装置2个、吸引管(包含血液回收抗凝吸引管道以及一次性吸引管)2根，白细胞过滤器数个，储存自体血的储蓄罐1个。准备Cell Saver 5+型血液回收机，连接电源及负压吸引器，吸引负压调至150 mmHg，并检查其性能完好。在手术切皮开始时，由麻醉医生检查自体血回收机，再用60 U/ml的肝素等渗盐水150～200 ml对储蓄罐及管道进行预冲。

2.2 血液回收的护理

在血液回收前，麻醉医生和器械护士在无菌操作下紧密连接所有管道，并检查各个管道及接头是否安装正确，确认管道无打折。自体血回收时严格遵守无菌操作，尽量控制和减少回收血液污染，避免因血液污染引起血源性疾病。器械护士吸引血液时尽可能将吸引管浸入血液平面以下，以减少对红细胞的破坏。自体血回收过程中注意观察储血罐内是否有血凝块，当出血特别急、特别多时，每5～10 min轻轻摇动储血罐1次，使抗凝液与血液充分混合，本组患者自体血回收未见明显血凝块。血液回收过程中严禁使用可吸收止血纱布、明胶海绵等止血材料。因回输过程可能会引起免疫抑制，器械护士用等渗盐水清洗术中使用的有带纱布时，注意不能用力挤压有带纱布，以免破坏血细胞，并及时将清洗液吸入储血罐内，避免长时间暴露在空气中。回收的自体血在常温下一般放置不超过4 h，低温下(1～6℃)不超过24 h，以免感染和红细胞破坏。由于胎盘前置，切开子宫时出血多、速度快，巡回护士配合麻醉医生严密监测患者生命体征及血常规，决定是否需补充去白细胞红细胞悬夜、血浆、血小板、纤维蛋白原等，以防凝血功能紊乱；同时密切观察患者的出血倾向及尿液颜色，记录出血量，及时汇报麻醉医生。患者大出血时，即使在自体血回输后，血红蛋白轻度下降时，凝血功能亦会出现异常，应及时补充新鲜冰冻血浆、血小板和纤维蛋白原，以维持凝血功能的稳定。本组患者术中出血量为750～2 000 ml，平均(1 455.23 ± 366.34) ml；回收血量为300～1 300 ml，平均(620.13±130.54) ml。

2.3 自体血回输的护理

白细胞等血液回收、洗涤、离心过程中会激活并释放炎症因子，直接回输会加重全身炎症反应，因此通过白细胞过滤器后再回输自体血[4]。自体血回输前麻醉医生根据患者具体情况及血型准备相应的血制品。回输过程中严格遵守无菌操作，避免因血液污染而引起血源性疾病。本组43例患者自体血回输时均使用白细胞过滤器，回输后均未发生溶血、细菌感染以及其他不良反应，但手术前后的白细胞计数由术前(8.87±2.96)×109/L增加至(15.17±4.67)×109/L。

2.4 输异体血的护理

在患者出血量大时，使用自体血回输虽然使血红蛋白下降不明显，但由于只是回输了红细胞，会出现血小板明显降低，甚至凝血功能异常，故当血小板低于50×109/L时应输注血小板。输异体血时注意先慢后快，时刻观察患者有无出现输血反应等。本组患者在接受自体血回输的同时，13例输注异体红细胞，18例输注血浆。

2.5 密切观察输血反应

自体血存在细胞组织、脂肪颗粒等，洗涤不彻底会造成肺栓塞和静脉血栓等不良反应。自体血回输时密切观察有无输血不良反应，输血开始后10～15 min内速度宜慢，后根据患者有无发生变态反应适时调节滴速，一般为80～100 gtt/min，观察患者有无寒战、高热等反应，若有症状则立即停止输注，更换输血器，遵医嘱对症处理。如发现患者血压下降，及时报告麻醉医生及手术医生，并迅速补充血容量以维持有效循环，必要时及时使用异体血。本组43例患者在进行自体血输注时严格控制滴速，均未发生寒战、高热等输血反应，患者术后收缩压由术前(123.56±10.72)mmHg降至(121.63±11.23)mmHg，舒张压由术前(75.81±8.58)mmHg降至(74.58±10.22)mmHg，手术前后血压较平稳。

3 小结

自体血回输使用自身新鲜红细胞，可使凶险型前置胎盘患者更快恢复。自体血回输前做好患者准备、仪器及物品准备，加强血液回收、自体血回输和输异体血的护理，密切观察患者输血反应，促进患者早日康复。