孙 雪 李 杰 李 伟 王燕华 王 华 郭 琦 秦志平△

1)郑州大学第二附属医院超声科，河南 郑州 450003 2)日照市中医院超声科，山东 日照 276801

脑卒中属全球发病率及病死率较高疾病之一，其主要病理学基础为动脉粥样硬化，血管局部性炎症及系统性炎症活动于动脉粥样硬化斑块发生、发展中具有重要作用[1-2]。研究发现，颈动脉斑块稳定性与急性脑血管疾病密切相关，而高脂血症属引起动脉粥样硬化危险因素之一，特别是低密度脂蛋白(LDL)水平、外周血白细胞水平增高被认为是导致动脉粥样硬化独立危险因素[3-5]。另有研究表明，不稳定斑块形成、发展均与斑块内新生血管相关，新生血管为引起斑块破裂出血重要因素之一[6-7]。超声造影成像技术属影像学检测技术之一，能特异性检出动脉硬化斑块内新生血管，进而利于准确判断斑块稳定性[8-9]。本文拟以病例对照研究的设计，选取脑卒中伴颈动脉斑块住院病人为观察组，以同时间住院的未出现临床脑卒中表现的颈动脉粥样硬化斑块病人为对照组，分析脑卒中患者经颅超声造影定量参数分析颈动脉斑块内新生血管与外周血白细胞分类计数及血脂的相关性。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2016-02—2019-02郑州大学第二人民医院脑卒中伴颈动脉斑块患者60例作为观察组，另选取同期60例无临床脑卒中表现的颈动脉粥样硬化斑块患者作为对照组。2组患者之间的一般资料：年龄、性别、并发症、体质量、收缩压、舒张压等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，且本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 2组一般资料比较

1．2选取标准

1．2．1 纳入标准：(1)观察组符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[10]中脑卒中诊断标准，且经头颅CT检查确诊，且证实由颈动脉斑块脱落所致；(2)初发脑卒中且入院前未经任何治疗；(3)患者或家属知晓本研究且签订知情同意书。

1．2．2 排除标准：(1)入院后短时间内死亡患者；(2)合并帕金森、阿尔兹海默症患者；(3)肾肝存在严重病变患者；(4)合并颅内感染患者；(5)严重精神障碍患者；(6)既往有脑外伤、脑出血史；(7)合并心房颤动、心力衰竭患者；(8)合并外周血管闭塞性疾病患者；(9)合并肿瘤、免疫性疾病患者；(10)临床资料不全、中途退出研究及不能配合完成研究者。

1．3方法

1．3．1 超声造影成像检测方法：仪器选用西门子公司生产Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，配备高频线阵变频探头，探头频率为6～8 MHz，采用内置反向脉冲序列造影技术。患者取低枕卧位，头稍向后仰，造影剂选用Sonovue微泡造影剂(购自于意大利Bracco公司)，加入生理盐水5 mL，混匀以后，经肘正中静脉注入混合剂2 mL，然后选择造影模式，采集影像，观察斑块造影的增强情况，图像分析和处理采用QLAB软件，截取与斑块位置、形状及大小一致的感兴趣区(ROI)，另外将一个面积为3×3(mm)2的ROI置于斑块外围的正常组织内作为参照，追踪ROI，绘制造影时间-强度曲线来得到完整的造影参数，如峰值强度比值(P)、达峰时间(Tp)、曲线下面积(AUC)和平均渡越时间(MTT)。

1．3．2 外周血白细胞分类计数、血脂指标检测方法：患者均未服用降脂药，且进行低脂饮食3 d后，采集空腹静脉血2 mL，采用全自动生化分析仪(5400型，日本奥林巴斯公司生产)测定LDL、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及高密度脂蛋白(HDL)水平、总白细胞计数及中性粒细胞计数，试剂盒购于上海继锦化学科技有限公司。

1．4观察指标(1)2组总白细胞计数及中性粒细胞计数。(2)2组血脂(HDL、TC、TG、LDL)水平。(3)2组经颅超声造影定量参数(P、Tp、AUC、MTT)。(4)分析经颅超声造影定量参数与外周血白细胞分类及血脂指标的相关性。

2 结果

2．12组外周血白细胞计数比较观察组总白细胞计数及中性粒细胞计数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组外周血白细胞分类计数比较

2．22组血脂水平比较2组HDL水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组的TC、TG、LDL水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表3。

表3 2组血脂水平比较

2．3经颅超声造影定量参数2组受试者均成功获取一个优选斑块完成超声造影检查，见图1。观察组P、AUC高于对照组，Tp、MTT低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

图1 患者颈动脉斑块二维超声图(A)、彩色多普勒(B)、超声造影(C)对比图Figure 1 Two-dimensional ultrasound image of carotid plaque in patients (A)，color Doppler (B)，contrast-enhanced ultrasound (C)

表4 2组经颅超声造影定量参数对比

2．4经颅超声造影定量参数与外周血白细胞分类及血脂指标的相关性TG与P、AUC呈明显正相关，与Tp、MTT均呈明显负相关(P<0.05)；LDL与P、AUC均呈明显正相关(P<0.05)；中性粒细胞计数与AUC呈明显正相关(P<0.05)。见表5。

表5 经颅超声造影定量参数与外周血白细胞分类及血脂指标的相关性

3 讨论

脑卒中属人类顽疾之一，极大威胁人类身心健康及生活质量。颈动脉硬化属脑卒中发生、进展重要病理基础，其原因不仅在于硬化斑块可导致颈动脉血管管腔变窄，且一旦发生破裂出血，将给患者带来致命危险[11-13]。

研究证实，脂质代谢异常属动脉硬化形成主要原因之一，高脂血症能引起血管壁通透性升高和内皮细胞损伤，导致血浆脂蛋白得以进入并沉积在血管壁的内膜，继而发生巨噬细胞的清除反应和血管平滑肌细胞增殖，直至斑块形成[14-15]。其中LDL水平增高属引起动脉硬化斑块不稳定独立危险因素之一，LDL能经血管内皮进入血管壁，转化为氧化型低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，而巨噬细胞可吞噬氧化型LDL-C，产生泡沫细胞，伴随泡沫细胞不断累积增多，动脉硬化斑块脂质成分亦不断增多，从而增加斑块不稳定性[16]。本研究显示，观察组TC、TG、LDL水平高于对照组(P<0.05)。可见脑卒中患者血脂水平明显增高。

血管局部炎性活动及系统性炎症于动脉硬化形成、进展过程中均扮演重要角色，且斑块内部炎症属造成斑块不稳定主要因素[17-18]。文献证实，外周白细胞分类计数与动脉粥样硬化斑块关系密切，可作为间接评价斑块易损性指标之一[19]。斑块内部炎症始终贯穿于斑块形成整个过程，为引起斑块易损性重要病理基础之一。另外，斑块内部炎症与机体炎症状态及斑块微环境有关，外周白细胞总计数与白细胞分类比值变化，能有效预测机体炎症状态[20-22]。本研究结果显示，观察组中白细胞和中性粒细胞计数均明显高于对照组。可见脑卒中患者存在炎性反应。分析原因可能在于：脑卒中患者体内存在系统性炎性状态，或由脑卒中所致持久性炎症反应，故产生大量细胞因子、单核细胞及白细胞等。

研究发现，经颅多普勒超声评估大脑中动脉血流动力学参数，有助于准确评估脑卒中患者远期神经功能恢复情况[23-25]。超声造影成像技术属一种可视化检测动脉硬化斑块有无血管新生有效手段，其定量分析参数既能反映组织血液灌注模式及灌注量，又可反映组织内微血管密度；其图像强度参数能有效反映外周中性粒细胞及淋巴细胞变化趋势[26-27]。本研究可知，观察组P、AUC高于对照组，Tp、MTT低于对照组(P<0.05)。说明脑卒中患者经颅超声造影定量参数明显异常。原因在于：循环中炎性细胞可通过定性移动、游出、黏附聚集于斑块纤维帽周围，从而诱发炎症及免疫反应，致使不稳定斑块破裂；由于外周白细胞能生成及释放基质金属蛋白酶，分解血管基膜，进而增加内膜通透性，导致炎症因子及炎性细胞于内膜下大量累积，从而增加斑块易损性[28]。

外周炎症细胞能经由斑块内血管产生破坏作用，致使斑块不稳定。外膜滋养血管增多亦与心脑血管疾病发生存在明显关联，原因是90%以上的硬化斑块内新生血管均来源于外膜滋养血管，且外膜滋养血管贯穿整个血管外膜，且穿通血管中层，于血管内膜下伸展，并在斑块脂质核心周边形成2～3级分支，组织结构较薄弱，易造成斑块破裂出血；斑块内血管新生与炎性反应不仅是脑卒中病理基础，且二者能相互影响，来源于外膜滋养血管的斑块新生血管能为炎性细胞进入斑块提供通道，进入斑块内炎性细胞能生成及释放大量细胞因子，从而激活平滑肌细胞及巨噬细胞，促使上述细胞加快释放金属基质蛋白酶，而金属基质蛋白酶能分解基质，减弱纤维帽功能，最终致使斑块易损性增加[29-31]。因此，通过经颅超声造影定量参数分析能有效检出斑块内血管新生情况，亦可有效反映斑块内炎症活动程度。本研究发现，TG与P、AUC呈明显正相关，与Tp、MTT均呈明显负相关(P<0.05)；LDL与P、AUC均呈明显正相关(P<0.05)；中性粒细胞计数与AUC呈明显正相关(P<0.05)。可见脑卒中患者经颅超声造影定量参数与TG、LDL、中性粒细胞计数呈明显相关性。

脑卒中患者血脂水平明显增高，且存在炎症反应，经颅超声造影定量参数明显异常，且超声造影定量参数与TG、LDL、中性粒细胞计数呈明显相关性，经颅超声造影定量参数分析可更为客观地评价斑块稳定性。