陈晶贞 朱仁敬 苗佳音 陈星宇 郑维红 田 堃

厦门大学附属中山医院(福建医科大学教学医院)，福建 厦门 361004

青少年肌阵挛性癫痫(juvenile myoclonic epilepsy，JME)是特发性全面癫痫中最常见的类型，占癫痫的2.8%～11.9%[1]。JME主要在儿童和青春期发病，典型临床表现是肌阵挛发作(myoclonus，MJ)，可合并全面强直-阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)或失神发作(absence，Abs)，典型EEG为广泛性多棘波及多棘慢复合波阵发[2]。但随着对JME临床表现、EEG特点和治疗的不断深入，其临床及EEG的局灶性特征越来越常见。本文回顾性分析67例JME患者的临床及长程视频脑电图(VEEG)资料，总结分析其局灶性特征，为JME诊治提供参考。

1 临床资料

1．1一般资料收集2013-01—2019-01厦门大学附属中山医院就诊的67例JME患者，诊断均符合2011年专家共识通过的JME诊断标准[2]：(1)发生于觉醒期的无意识障碍的肌阵挛；(2)发作间期EEG示广泛性棘慢波或多棘慢波发放；(3)发病年龄6～25岁。67例入组患者中男36例，女31例；年龄10～42岁，平均20.5岁；起病年龄8～25岁，平均14.6岁；病程1个月～20 a，平均14.6 a。统计67例患者癫痫发作的诱发因素：玩手机、电脑等电子产品8例(11.94%)，睡眠不足7例(10.45%)，劳累或压力4例(5.97%)，专注思考2例(2.98%)，发热1例(1.49%)，阿托品散瞳1例(1.49%)，其余44例未发现明显诱因。67例患者中，多于觉醒后发作者21例(31.34%)，仅4例(5.97%)在睡眠中易发作，其余患者发作时间无特殊规律。

1．2临床表现本组患者中9例(13.43%)发作前有先兆，包括头晕、胸闷及大脑空白感等，其中2例有视觉先兆，分别表现为视物模糊及闪光感。67例患者均有MJ发作，其中单纯MJ发作6例(8.95%)，MJ+GTCS 51例(76.12%)，MJ+GTCS+Abs 10例(14.92%)，未发现MJ+Abs病例。

67例患者的MJ发作中8例(8/67，11.94%)为单侧肢体抖动；61例患者的GTCS中8例(8/61，13.11%)发作过程中出现不对称/局灶性体征，表现为头颈向一侧偏斜、一侧上肢屈曲上举等。

1．3VEEG检查67例患者均行24小时VEEG检查，2例出现合眼敏感，13例出现光阵发反应，2例出现光惊厥反应，表现为MJ或GTCS。所有患者发作间期均发现广泛性多棘慢复合波/棘慢复合波(poly spike and wave/spike and wave，PSW/SW)，61例(91.04%)患者的放电频率3.5～6 Hz，其余6例(8.95%)患者放电频率2.5～3.5 Hz，未发现<2.5 Hz病例。

发作间期EEG共30例(44.7%)患者表现为不对称或局灶性EEG。27例次(27/30，90%)表现为广泛性PSW/SW不对称，其中20例次表现为一侧或双侧额区(多)棘慢波电压较高或略早于广泛性PSW/SW(图1)，只有1例为双侧顶、枕区放电较著。21例次(21/30，70%)棘波、棘慢波限局在额区(图2)，另有颞区局灶性放电3例次，顶、枕区2例次。

67例患者的发作期VEEG共47次MJ发作，12次GTCS发作，1次MS发作。47次MJ发作中22次(22/47，46.80%)为单侧上肢抖动(图3)；12次GTCS中有8次(8/12，66.67%)出现局灶性症状，如局灶性肌阵挛、头眼向一侧偏转或肢体非对称强直阵挛等。

1．4误诊、治疗及随访情况67例患者中9例(13.43%)误诊为局灶性发作并服用奥卡西平或卡马西平，1例误诊为肌张力障碍服用氟哌啶醇。女性患者给予左乙拉西坦或托吡酯，男性患者给予丙戊酸钠、左乙拉西坦或托吡酯，氯硝西泮作为辅助用药。48例患者随访1～5 a，37例单药治疗无发作，11例两种药物联合治疗后无发作。31例首诊患者在服药后1～2 a内均复查长程视频脑电图，20例(20/31，64.52%)发作间期EEG出现不对称性PSW/SW或局灶异常。

2 讨论

JME发病高峰年龄为12～18岁，男女发病率均等[3]，本组患者起病年龄8～25岁，平均14.6岁，男女比例约1.2：1。JME除光敏性、合眼敏感性外还有两种特殊诱因：言语诱发的舌、面、下颌肌阵挛以及认知活动诱发的MJ[4]。本组67例患者中，2例出现合眼敏感，13例(19.40%)出现光阵发反应，2例出现光惊厥反应，2例专注思考可诱发MJ，未发现言语诱发的舌、面、下颌肌阵挛病例。VOLLMAR及BARTOLINI等[5-6]对JME患者的功能磁共振及经颅磁刺激研究发现，阅读、计算、绘图、下棋等高需求的认知活动通过JME患者过度兴奋的运动回路来激活运动系统，诱发肌阵挛抽动。

图1 30岁男性患者睡眠期VEEG，B为发作间期广泛性高波幅2.5～3.5 Hz多棘慢波阵发且双侧额区电压较高；A为额区局灶性棘慢波较广泛性多棘慢波早0.5 s发放Figure 1 VEEG of 30-year-old male patient during sleep．(B) Bilateral synchronous polyspike-and-slow-wave discharges with higher amplitude in frontal area．(A) Focal frontal discharges onset 0.5s earlier

图2 25岁女性患者睡眠期VEEG，A为发作间期广泛性高波幅2.5～3.5 Hz棘慢波阵发；B、C分别为右侧及双侧额区棘慢波散发Figure 2 VEEG of 25-year-old female patient during sleep．(A) Bilateral synchronous polyspike-and-slow-wave discharges．(B，C) Focal epileptiform discharges captured at F3 and F4 electrodes on 24h EEG of the same patient

图3 24岁男性患者清醒期VEEG，A为肌阵挛发作患者右上肢快速抖动两下，同期EEG示广泛性高波幅3.5～6 Hz棘慢波、多棘慢波阵发约1.5 s；B为发作间期右侧额、额中线区棘波散发Figure 3 VEEG of 24-year-old male patient in awake state．(A) The patent's right upper limb rapidly twitched twice while EEG showed generalized polyspike-and-slow-wave discharges．(B) Focal spike waves at F4 and Fpz electrodes

无意识障碍的MJ是诊断JME的必须条件，发作特点是快速的、双侧对称的、同步无节律的肌肉收缩，常见于双上肢，也可为一侧，本组患者均有MJ发作。GENTON等[7]认为JME患者中80%～95%有GTCS发作，10%～18%有Abs发作，且Abs提示预后不良[8]。本组患者91.0%有GTCS发作，14.9%有Abs发作，与文献报道一致。JAYALAKSHMI等[9]统计了226例JME，发现10.9%的MJ及10%的GTCS存在发作不对称，且在VEEG监测中局灶性症状发现率高达46%。本研究采集的67例患者病史中，11.94%的MJ存在一侧或不对称肌阵挛抽动，13.11%的CTCS在发作过程中出现不对称体征，表现为口眼或头颈向一侧偏斜；24小时VEEG共监测到47次MJ及12次GTCS，发现46.80%的MJ及66.67%的GTCS出现不对称或及局灶症状如，头眼向一侧偏转、局灶性肌阵挛及4字征等。长程VEEG虽然提高了JME患者临床局灶性特征的阳性率，但结合发作期EEG对于分辨JME发作类型、避免误诊为局灶性癫痫发作很有意义。

JME的发作间期EEG特点为广泛性棘慢波或多棘慢波发放，近年国外研究认为发作间期EEG的局灶性异常比例高达30%～55%[10-11]。本组67例患者的首次24小时VEEG统计发现，发作间期中的不对称及局灶性EEG共占44.7%。其中，90%表现为广泛性PSW/SW不对称，70%表现为额区局灶性放电，与文献[12]报道一致。TEZER等[13]发现IGE患者的局灶性放电与服用抗癫痫药物有关，本组31例首诊患者在服药后2 a内复查长程视频脑电图，不对称性PSW/SW及局灶异常比例增加至64.52%，可印证该观点。JAYALAKSHMI等[9]认为EEG局灶性异常系广泛性放电未完全显示出来，同时存在药物控制因素的影响，且EEG局灶性异常意味着预后不良。但JAPARIDZE等[14]分析了168例JME及青少年失神患者，对比首诊与服药后EEG局灶性异常的比例，发现两者无显著差异，并认为EEG局灶性特征与预后无关。因此，由于各项研究结果的不一致，EEG局灶性特征与抗癫痫药物的应用、JME预后的关系尚存在争议[15]。SENVIRATNE及ARNTSEN等[16-17]研究发现EEG广泛性放电的频率越快、持续时间越长(>3 s)提示预后越差。因此，JME的EEG广泛性PSW/SW特点、局灶性特征与疾病预后的相关性需更多大样本的研究证实。

临床及EEG的不对称或局灶性特征常导致JME被误诊为局灶性发作。本研究中13.43%的JME曾被误诊局灶性发作。SENEVIRATNE等[10]报道既往7个回顾性研究误诊率高达5.3%～52.4%，有学者统计75例成年期确诊的JME发现，43例有误诊经历，误诊原因中32.5%为医生未能判断MJ表现，30.2%为EEG检查阴性或出现局灶性改变[18]。

目前国际抗癫痫联盟定义全面性发作为“两侧半球网络中的某一点迅速扩布至双侧网络包括皮质及皮质下结构”，但网络内限局性起源的部位及机制尚有争议。越来越多的证据支持皮质灶理论[10，19]：广泛性棘慢波起源于额叶皮质或躯体感觉皮质口周区起源，迅速泛化通过丘脑皮质回路的阵发性震荡使皮质和丘脑相互驱动迅速扩布至双侧。对JME患者的神经影像学、弥散张量图及磁共振波谱分析等研究均证实了JME患者存在丘脑额叶网络异常[20-22]。国外学者认为这些关于JME发病网络机制的研究支持了JME临床及EEG出现局灶性特征的可能。掌握JME基本特点的同时警惕其临床及EEG的局灶性特征，有利于临床医生及时作出正确诊断。