孙士玲

（河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

“以问题为基础的学习（Problem-Based Learning，PBL）”教学模式，是一种在导师引导下，学生围绕临床问题进行讨论的学习形式[1]。国内自2004年引进PBL教学模式后，肯定了PBL教学模式有助于培养医学生的综合能力，克服了医学传统教育分割基础医学知识和临床技能的弊端。近年来国内研究表明[2]，在临床教学中PBL教学模式优于传统的讲授教学模式。住院医师规范化培训（简称规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培养临床高层次的医师，提高医疗质量极为重要[3]。相对于发达国家，我国的规培制度实施较晚，各地的培训质量参差不齐。为提高培训质量，必须采用一系列切实可行的培训制度、方案及临床教学方法[4]。肿瘤病学作为一门医学专业课，单纯的知识讲授已明显不适应医学发展的要求。因此，在肿瘤科临床教学中，如何采取科学、有效的教学模式提升规培生学习积极性与主动性，培养其临床思维方式，是当前急需解决的问题之一。笔者尝试将PBL教学模式应用到肿瘤科规培中，以期在有限的时间内有效培养规培生对肿瘤病相关知识的应用能力和临床思维，切实提高分析问题、解决问题能力。

1 PBL教学模式在肿瘤科规培中的具体应用

1.1 按照规培要求，明确规培目标

根据我院医务部的统一安排，每批到肿瘤科的规培生约4～5人，时间3个月。每批设1名小组长，每位规培生由1名临床教师带教。我院肿瘤科规培的要求是掌握常见肿瘤病的中西医诊断与治疗，培养规培生灵活应用这些知识解决具体问题的能力。规培目标是：（1）树立一切以患者为中心理念，使规培生能够全方位地关心患者，医患关系融洽。（2）理论联系实践，掌握肿瘤科的基本知识、基本理论与基本技能。（3）通过接触患者，询问病史及全面体格检查，有效收集临床资料，避免遗漏有重要诊断价值的病史和体征而造成漏诊、误诊。（4）建立临床思维方式，培养横向思维能力，使规培生能够有效应用所学理论知识来分析患者具体情况。（5）通过具体问题的呈现和解决问题的过程来激发规培生主动学习的热情，培养自学能力和提出问题、分析问题、解决问题能力。

1.2 精选典型病例，培养思维模式

临床教师根据不同的专题精心选择一部分临床典型的病例，带领规培生分3次接触患者，进行3次讨论。第一次接触患者，选1名规培生，以他为主、其他人为辅，应用规培生所掌握的知识和技能进行病史的采集和体格检查，然后立即组织规培生进行讨论分析。在第一次的小组讨论中，重点是通过规培生采集的病史，提炼主要症状和伴随症状，从而提出问题，再围绕这些问题进行探讨，着重培养规培生横向思维能力，训练规培生的临床综合思维能力。如：淋巴结肿大是恶性肿瘤的常见临床表现，也是临床上很多肿瘤疾病的首发症状。在肿瘤科学习时，规培生一见到淋巴结肿大就容易想到恶性肿瘤淋巴结转移，而忽略了进一步的询问和排除其他常见的疾病，如非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等。设定问题为：引起淋巴结肿大的疾病有哪些？然后再具体到该患者淋巴结肿大的特点及伴随症状的表现，确定其淋巴结肿大的具体疾病。通过这些问题的解答，规培生能够在采集病史时围绕主要症状进行拓展性思考，以获得更全面的资料。第二天组织规培生第二次接触患者，促使其查漏补缺，完善病史的采集，纠正查体的错误，掌握临床诊断和鉴别诊断的基本技巧。

1.3 设置相关问题，引导主动学习

PBL并不是侧重于问题本身的解决，而是围绕问题使规培生产生所学即所需的感觉，激发规培生探究问题并努力解决问题的冲动，使规培生产生学习兴趣，培养规培生的自学能力，引导规培生进行自主思考，促使规培生在回答问题过程中，理解新知识，掌握新技能，由以往的被动接受变为主动参与，从学会到会学。如在第二次接触患者后进行第二次讨论：结合患者病情给出初步诊断，还需要增加哪些检查，以排除诊断或确定诊断。诊断明确后应该给予什么治疗方案？经典的治疗方案是什么？目前该病的治疗进展如何？这些治疗方案中所用药物的治疗机理与毒副作用是什么？其毒副作用如何预防？患者还可能有什么并发症？该并发症和经典的治疗有什么冲突？临床应该怎样解决这些冲突？综合几种治疗方案的优缺点，并考虑患者的身体状况与经济情况，该患者应该选择怎样的治疗方案？患者可能的预后是什么？患者及其家属应该注意哪些方面的护理?等等。临床教师不直接解答这些问题，要求规培生通过自学，如查阅图书、网络等找到问题的答案。在这个过程中，规培生是学习的主体，临床教师是规培生的支持者，督促规培生通过不断的反思，提高学习兴趣与效率，引导规培生进行主动学习。

1.4 解决相关问题，理论联系实践

在第二次讨论大约3天后临床教师组织第三次接触患者，观察其病情变化、治疗效果、目前存在的问题等，同时进行第三次讨论。讨论时鼓励每个规培生都发言，讲述自己的临床分析、诊治意见、问题处理的过程等，规培生之间可以相互补充、更正，甚至展开辩论，此时临床教师主要起启发和引导作用。讨论完毕后，由临床教师总结，评价患者所应用的方案及原因，方案中药物选择的优缺点等，规培生所制订方案的差异，差异的原因等。通过讨论和总结，使规培生对教科书上的一些标准和原则有更深的认识，使理论知识能有效应用到临床实践中，帮助规培生达到肿瘤科学习目的。

2 PBL教学模式应用体会

PBL教学模式在肿瘤科规培中已经应用一年多，问卷调查显示，通过真实病例的具体问题引导规培生，提高了规培生的学习兴趣，增强了其学习的主动性。规培生不仅加深了对疾病的认识，提高了肿瘤科相关基本技能水平，同时还培养了团结协作与语言表达能力、自学能力和临床综合思维能力，为今后从事临床工作打下良好基础。在临床教学中PBL教学的有效开展，对临床教师提出了更高的要求。首先，临床教师要改变教学理念和方法，为规培生解答问题不是PBL教学的目的，而是要引导规培生自己提出问题并解决问题。其次，临床教师要全面提升综合素质。在PBL教学中，临床教师是整个教学活动的组织者和引导者，要求其具备组织能力、答疑解惑能力、调动规培生参与和讨论的能力等。这些都促使临床教师不断学习新理论、新技术，努力扩大自己的知识面，不断提高自身综合素质[3，5]。再次，选择的典型病例，既不能过于简单，也不能太复杂，避免规培生产生畏难情绪。病例中相关问题的呈现，理论和问题如何有机结合，都需要在今后的教学中加以完善。

总之，PBL教学模式既能提高规培生的学习兴趣，又能培养规培生各方面能力，同时提高了规培生和临床教师的综合素质，真正做到了教学相长，大大提高了教学效果，可在今后的住院医师规范化培训中推广。