马 迎

(天津市人民医院脊柱外科，天津市 300121)

【提要】 脊柱内镜手术是近年来主要应用于椎间盘突出和椎管狭窄症的一种新兴的脊柱微创手术，其具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。但术后易并发脑脊液漏，若处理不及时或不当，极易导致神经根损伤和脑脊液假性囊肿。因此，进一步认识脑脊液漏及其发生原因，掌握其预防措施及护理方法尤为重要。本文就脊柱内镜术后脑脊液漏的预防与护理的研究进展作一综述。

脊柱内镜手术是近年来主要应用于椎间盘突出和椎管狭窄症的一种新兴的脊柱微创手术[1]，其具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，临床疗效与传统的开放手术相当[2]。但是脊柱内镜术后易并发脑脊液漏，发生率为2.3%～9.4%[3-4]，若处理不及时或不当，极易出现神经根损伤和脑脊液假性囊肿，严重者会导致化脓性脑膜炎，危及患者生命[5-6]。因此，进一步认识脑脊液漏及其发生原因，掌握其预防措施及护理方法尤为重要。现就近年来脊柱内镜术后脑脊液漏的预防与护理的相关研究进展作一综述。

1 脊柱内镜术后脑脊液漏的原因

脑脊液漏是脊柱内镜术后的常见并发症，其发生的直接原因为硬脊膜损伤[7-8]：(1)硬脊膜往往与椎板、黄韧带或瘢痕组织粘连，在行脊柱内镜手术过程中松解粘连导致硬脊膜受损；(2)术中如血管破损造成视野模糊，松解粘连时易损伤硬脊膜；(3)在脊柱内镜手术过程中，若椎板咬骨钳钳咬黄韧带、椎板或瘢痕组织角度不当时，易损伤硬脊膜；(4)术后患者咳嗽、排便困难、过早站立导致腹压骤然升高，引起硬脊膜与竖脊肌缝合间开裂。

2 脊柱内镜术后脑脊液漏的诊断

临床上主要根据脑脊液正常压力和患者的临床表现诊断脊柱内镜术后脑脊液漏[9-10]。脑脊液正常压力在5～15 mmHg之间，当压力低于5 mmHg时，人体脑脊液分泌会增加，对其吸收会减少；而压力高于15 mmHg时，人体脑脊液分泌会减少，对其吸收会增加。患者发生脑脊液漏会出现呕吐、头痛、听力下降、耳鸣、复视、面部麻木等表现，术后伤口敷料出现潮湿和淡黄色血渍，更换敷料后，仍然出现上述现象，表明出现脑脊液漏；或者术后伤口周围皮肤隆起且有波动感，说明出现脑脊液漏。

3 脊柱内镜术后脑脊液漏的预防措施

(1)确保手术过程中视野清晰：首先对于一些视野受限或者不能完全确定的硬脊膜粘连松解时，医护人员不能盲目操作，应该在不影响脊柱稳定性的同时，扩大减压范围，在视野清晰、确认硬脊膜粘连松解时进行操作[11-12]。(2)耐心细致的操作：对于硬脊膜与椎板、黄韧带或瘢痕组织粘连紧密者，应该先裸露瘢痕组织边缘，然后用神经剥离器轻柔地松解粘连，确保硬脊膜粘连松解后，用尖刀将其切除。另外对于椎管静脉有瘀血曲张、血管较脆者，应该小心谨慎操作，以防血管破损造成视野模糊，影响手术操作[13]。(3)引流 ：脊柱内镜手术过程中应放置一条胶片引流，其流入口应从远离术口5 cm处穿过深层肌肉，出口留一条7号细线，最后待引流管拔除后缝合伤口。(4)围术期处理：手术前指导患者进行卧床排便，并采取有效的措施预防患者呼吸道感染。对于术后排便困难者采取一定的措施，如灌肠或导尿；对于术后出现呼吸道感染者，应积极给予抗炎和镇咳治疗。术后切勿让患者坐起或站立，以防术后患者因咳嗽、排便困难而导致腹压骤然升高[14]。

4 脊柱内镜术后脑脊液漏的护理方法

4.1 体位护理 脊柱颈椎内镜术后患者应采用头高足低的卧床方式，其目的是降低颅内压，减少脑脊液漏，缓解头痛；胸腰椎术后采用头低足高卧位，目的是稳定脑脊液正常压力，控制脑脊液量，缓解患者头痛症状。患者尽量采用俯卧位，降低背侧漏口处脑脊液的压力，且俯卧位时患者脊髓会浮在脑脊液的上方且在椎管背侧，从而封堵漏口。若患者出现不适，可采用俯卧位与半俯卧位交替的方式，切勿坐起或站起[15-17]。

4.2 心理护理 脊柱内镜术后脑脊液漏患者往往由于卧床方式不适，或者担心伤口不愈合而出现焦虑或抑郁情绪。因此，护理人员应该在患者舒适体位护理的基础上，积极与患者进行沟通，了解患者内心想法，减轻患者顾虑并疏导患者，给予患者战胜疾病的信心。

4.3 切口及引流管护理 要确保术后引流管通畅并持续引流，并采用常压引流，引流袋放置高度要低于手术切口20 cm左右，防止患者出现头晕、头痛、脑脊液回流等症状。每日脑脊液的引流量限制在150～240 mL之间，防止过度引流。控制引流速度，缓解低颅压症状。实时监测患者脑脊液压力，并严格控制无菌操作。在拔管之前可先行夹管，观察手术切口无脑脊液漏出后再进行拔管[18]。

4.4 生命体征监测 密切观察脊柱内镜术后患者心率、呼吸、体温、血压等生命体征。若出现呕吐、头痛、听力下降、耳鸣、复视、面部麻木或伤口敷料出现潮湿和淡黄色血渍，伤口周围皮肤隆起且有波动感，应及时通知主治医生，给予对症处理。

4.5 维持水电解质平衡 密切观察脊柱内镜术后患者的水电解质变化，并根据患者病情适当补充水电解质、血容量及钠盐。给予患者制订合理膳食计划，适当增加盐量，并注意患者尿量的变化，并定期给予检查[19]。

4.6 预防感染 保持患者对病房的舒适感，保持通风。加强患者皮肤护理，防止患者长久卧床而出现皮肤溃烂。限制探病人次数，预防呼吸道感染。预防由于脑脊液外漏引起的切口感染，保持切口清洁干燥，换药时严格无菌操作。若发生感染应给予患者高效广谱抗生素治疗并补充白蛋白及少量血浆。

4.7 避免腹压骤增 指导患者卧床排便，嘱患者多饮水，减少排便困难的发生。对于排便困难者采取如灌肠等辅助措施，严禁患者坐起或站立导致腹压骤增[20]。

综上所述，脑脊液漏是脊柱内镜术后常见的并发症，其原因为硬脊膜损伤。医护人员要增强对脊柱内镜术后脑脊液漏的认识，在手术过程中采取积极措施进行预防，全面掌握其护理方法，促使患者早日康复。