张贵年

(广西壮族自治区人民医院胃肠外科，南宁市 530021)

【提要】 胃癌、肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，手术后的复发和转移严重影响手术效果。本文对腹腔镜下胃癌、肠癌手术过程中无瘤技术的应用，尤其针对腹腔镜微创操作的特殊性，对无瘤技术的重要性、注意事项及具体操作措施等方面进行详细分析，为提高手术疗效提供参考。

胃癌、肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，根治性手术是最有效的治疗方式，但手术后的复发和转移常严重影响手术疗效。胃癌和肠癌常见的转移方式有血液途径、淋巴途径以及直接腹腔种稙转移三大主要途径。无瘤技术是指在手术过程中通过预防恶性肿瘤细胞在手术操作过程中的医源性播散而采取一系列措施以减少肿瘤复发和转移的技术[1]。临床研究表明[2-4]，无瘤技术已经广泛地运用于胃肠道癌腹部开放手术、腹腔镜手术及达芬奇机器人手术中。近年来，由于腹腔镜手术经小孔和小切口进行手术操作，能大大地减轻手术给患者带来的创伤，已广泛应用于各种良性疾病的手术治疗中；同时腹腔镜下的操作经过镜头的放大作用后显得更为精细、准确，尤其是在淋巴结清扫中具有极大优势，日益成为腹部肿瘤外科技术发展的重点方向。但是在腹腔镜手术中能否实施无瘤技术是保证根治性手术的重要环节。本文就无瘤技术在腹腔镜胃肠癌手术中的应用作一综述。

1 无瘤技术的重要性

首先要在思想上重视无瘤技术的重要性，才能在具体的实践中做到规范操作，避免医源性肿瘤种植。有研究表明，在胃肠道癌症手术中医生及护士均严格区分“无瘤区”和“瘤区”，探查肿瘤时遵循“从远到近”的原则，手术切除肿瘤时距离肿瘤5 cm以上，并按要求清扫淋巴结，采用严格、规范的无瘤操作技术，可显著提高患者预后及无瘤生存期[5-6]，可见高度重视无瘤操作技术尤为重要。

2 无瘤技术的具体措施

2.1 术前的无瘤操作技术 为避免医源性肿瘤转移，术前应当遵循“少刺激肿瘤”的原则[7-9]，以减少人为操作导致肿瘤细胞脱落和种植。比如，贲门癌应该尽量减少插胃管的次数，对直肠癌患者行指检时应该避免反复拔插肛管，动作要尽量轻柔，禁止用力摩擦、按压肿瘤以防止肿瘤细胞脱落种植。具体操作要点是：(1)肠癌的术前肠道准备：如无禁忌，术前肠道清洁准备时推荐使用泻剂，尽量避免机械灌肠，如果有梗阻而无法口服泻剂，则灌洗动作应缓慢、轻柔，可以减少灌洗过程中因机械力作用造成肿瘤细胞脱落，尤其是尽可能避免逆行灌洗，因为经过肛门的机械灌肠存在把肠管远端脱落的肿瘤细胞冲向近端的可能，从而增加了肿瘤细胞在肠管内种稙转移而形成多中心肿瘤的风险。(2)直肠癌Miles手术：术前采用丝线双重荷包关闭肛门，可以有效防止术野污染，并且可以避免肠道内的肿瘤细胞种植到会阴部的术口。

2.2 术中的无瘤操作技术

2.2.1 术中器械护士的无瘤操作技术 术中器械护士能否严格、准确地遵守无瘤操作原则，是关系到腹腔恶性肿瘤手术是否达到根治效果的重要因素之一[10-11]，所以针对器械护士的无瘤操作进行针对性的、定期的培训是十分必要的，只有培训合格的护士方能参与肿瘤的手术配合。操作要求是：(1)手术器械应分区放置：器械护士应该在手术操作台上人为建立无形的相对“有瘤区”以及相对“无瘤区”，进行过肿瘤操作或直接接触过肿瘤的器械均应置于相对“有瘤区”，不能再用于正常组织的手术操作。(2)手术器械应采取灭瘤技术：器械护士应该及时更换直接触碰过癌细胞的手术器械，如果的确有必要再次使用该器械，也应该将替换下的器械完全置于无菌蒸馏水中浸泡至少5 min，杀灭手术器械表面的残留癌细胞，方可再次使用。(3)不接触原则：禁止用手接触肿瘤组织或淋巴组织标本，更不可直接用手触摸切下来的标本，而应当用弯盘接递，并利用专门的持物钳将标本装入标本袋中送病理检查。(4)彻底的腹腔灌洗：准备足够量的灭菌蒸馏水，做好关腹前的腹腔冲洗工作，将残留的、脱落的肿瘤细胞进行机械冲洗干净，并利用蒸馏水的渗透作用杀灭腹腔内脱落的游离癌细胞。

2.2.2 术中医生的无瘤操作技术 腹腔镜手术中医生的无瘤操作技术原则为：(1)从“远”到“近”探查的原则[12]：腹腔镜探查应遵循的顺序是先从远离肿瘤的无瘤区域开始探查，再探查肿瘤的附近区域，最后探查肿瘤部位。比如结肠癌的探查顺序应先从胃、大网膜、小肠、小肠系膜、肝脏表面以及腹壁开始探查，检查有无种植灶的存在，如有可先取活检送快速冰冻病理检查，然后再探查盆腔中各器官表面的情况，尤其是直肠子宫陷凹，也就是“道格拉斯窝”，最后再明确检查肿瘤位于结肠的什么部位，有无侵犯周围器官、结肠系膜及肠系膜血管根部有无肿大的淋巴结等，必要时可利用淋巴结显影技术辅助甄别。(2)隔离肿瘤的原则[13]：为预防肿瘤细胞脱落种植，如果在术中发现肿瘤已突破结肠浆膜层或手术过程中不慎切破肿瘤表面，可以马上利用TH胶涂抹在破损的肿瘤表面，利用胶水封堵、隔绝肿瘤细胞，阻止其脱落，减少脱落种植的几率；同时更换已接触术野的手术器械也是很重要的一步操作。(3)联合冲洗原则[14]：使用 43℃的温热蒸馏水联合化疗药冲洗腹腔，这是因为蒸馏水为低渗性，利用蒸馏水灌洗腹腔可使肿瘤细胞吸水肿胀破裂而死亡，同时43℃的温热蒸馏水可使肿瘤组织因受热而闭塞微小血管，并栓塞肿瘤细胞的滋养血管，从而加剧肿瘤细胞缺氧，引起肿瘤细胞的酸中毒及代谢障碍而裂解死亡；再配合化疗药物杀灭肿瘤细胞的作用，能有效降低肿瘤细胞种植转移几率。通过上述原则，可以最大限度地减少肿瘤细胞扩散，达到无瘤操作目的。

2.2.3 腹腔镜胃癌手术中的无瘤技术 有研究表明[15-17]，腹腔镜下胃癌手术中通过采用下列措施，能有效降低肿瘤细胞的扩散，提高手术疗效。(1)避免游离癌细胞种植转移的措施：手术前通过胃管向胃腔注射0.75 g的5-FU，并夹闭胃管使得5-FU在胃内持续作用，不仅可以杀灭胃腔内游离的癌细胞，并且5-FU通过胃黏膜的吸收入血后，还可以杀灭胃壁上可能存在的癌细胞；利用闭合切割器切断十二指肠，进行肿瘤的闭合性切除，也可以采用扁带结扎十二指肠球部的简易办法，以避免游离癌细胞浸润下消化道。(2)避免癌细胞血行转移的措施：用结扎速(LigaSure)或丝线缝扎胃壁周围的8条大血管，也就是网膜左、右动静脉及胃左、右动静脉，可明显减少癌细胞因手术过程中不可避免的挤压或牵拉而造成的血行播散。(3)避免癌细胞淋巴道转移措施：术中要灵活应用电刀、超声刀等锐器操作，减少钝性分离，避免出现视野模糊不清、系膜不完整和存在淋巴结残留的情况；而且淋巴结的清扫范围也应遵循优先处理区域引流淋巴结，再处理邻近器官旁淋巴结的原则，减少肿瘤通过淋巴系统进行转移的可能。(4)为保证肿瘤的充分切除，切除胃的部分距肿瘤远切缘不得小于3 cm，近切缘不得小于6 cm。

2.2.4 腹腔镜结肠癌手术中的无瘤技术 为避免医源性淋巴道、血道及种植性癌细胞转移和扩散，操作措施与胃癌一致，还需要注意的是：(1)结肠癌要求切除近端正常组织达到5 cm以上，远端切除的正常组织长度应距离肿瘤10 cm以上；直肠癌手术的标本切除要求切缘距离肿瘤组织不少于2 cm，对于直肠中下段的超低位直肠癌，则应遵循TME原则，不仅要保持盆筋膜脏层的完整无损，还要确保切缘距直肠肿瘤远端至少5 cm以上[18]。(2)值得一提的是，经肛门放置吻合器前，建议先用灭菌注射用水稀释络合碘水冲洗直肠肠腔[19]。(3)推荐进行手术解剖操作时，均应在正常组织内进行，如肠系膜血管的分离结扎都应远离癌细胞，不应切入肿瘤组织中。(4)辅助切口要大，因为自小切口取出标本时不可避免地会挤压肿瘤，这会提高肿瘤细胞脱落的风险，造成种植性转移的可能性增大，因此建议辅助切口不要太小，同时采用标本袋或采用切口牵开固定器防护切口，减少肿瘤组织与切口的接触。

2.2.5 防戳孔及切口种植转移的无瘤技术 (1)有研究[20]证实，在腔镜器械如抓钳、镜头及trocar处存在游离的肿瘤细胞，这些肿瘤细胞可以直接造成该部位的肿瘤种稙，同时上下移动trocar可明显增加戳口处种植概率。因此可将trocar缝合固定在皮肤上，或者使用自身带螺纹的trocar，不仅可以防止trocar套管的意外脱落，还可以避免手术操作过程中因为过松的trocar上下活动摩擦造成戳口内出血，进而引起血行的转移或局部的种植。并且一旦trocar脱落，腹腔内CO2的压力将从该戳口处释放，腹腔内脱落的癌细胞就会随着CO2气流从该戳口喷出，造成戳口污染，即所谓的“烟囱效应”。(2)拔出trocar时推荐使用强力聚维酮碘棉球反复擦洗trocar在腹壁外的裸露部分，并将trocar在腹腔内的部分浸泡于无菌蒸馏水5 min以上，方可自戳口处拔出，并且拔出trocar之前必须放掉腹腔内的CO2，以减少戳口的肿瘤种植转移。(3)排尽CO2后才能拔出trocar，否则在套管拔出过程中可因“烟囱效应”，使游离在腹腔中的肿瘤细胞随着腹腔内压力的释放而随气流种稙在戳孔处。(4)缝合腹壁戳口处的腹膜组织：腹腔内游离气液体中含有脱落的肿瘤细胞，如果不缝合腹膜，可经破损的腹膜处进入戳口或切口，从而引起戳(切)口内的种植转移，因此戳口处腹膜应仔细关闭缝合。腹腔镜腹部恶性肿瘤手术的长期临床研究发现[21-22]，关闭腹膜的切口种植和转移率明显低于未关闭腹膜的切口，证实了关闭腹膜的重要性；另外，缝合戳口还可大大降低戳口疝发生率。值得一提的是，缝合腹膜前还应该用灭菌注射用水仔细冲洗戳口。

3 问题与展望

外科手术目前仍是唯一可治愈胃肠恶性肿瘤的手段，而无瘤观念和无瘤技术对手术效果起到保障作用，因此无瘤技术应该成为实施胃肠癌根治术操作中必备的技能[23]，尤其在达芬奇机器人手术时代更是最基本的技能[24]。但在无瘤技术的应用上尚有不足之处：当前腹腔镜微创技术已经广泛应用于临床，几乎完全依赖手术器械来接触标本，失去了人类手的触觉辅助，使一些无瘤技术如寻找、结扎血管等预先阻断肿瘤供应血管的操作变得困难和费时，故需要改进不易实施的无瘤技术，有待于开发和使用杀灭游离癌细胞、抑制癌细胞黏附和种植的药物，以降低腹腔镜胃癌、肠癌术后的种稙，减少术后转移复发率。