刘雄文

(广西脑科医院骨科，柳州市 545005)

【提要】 经皮椎间孔镜技术具有手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、对脊柱稳定性影响小、术后恢复快等特点，其手术疗效和传统手术相当。随着对应用解剖和手术入路研究的深入，对手术器械及相关设备的改良和进步，特别是近年来随着医学影像技术和导航技术的不断更新，脊柱手术的数字化、精准化和微创化逐步得以实现。本文就椎间孔镜手术入路、适应证、禁忌证和并发症等进行阐述。

经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)自20世纪90年代末期用于治疗腰椎间盘突出症以来，经过20余年的发展，随着器械的改良，光学和影像技术的进步，以及该技术具有手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、对脊柱稳定性影响小、术后恢复快等特点，使得该技术得到迅速的推广，应用该技术的外科医生也逐年增加，并且出现和发展出各种不同的手术入路。本文就PTED不同手术入路的手术方法、适应证、禁忌证和并发症作一综述。

1 经皮椎间孔镜技术的发展概况

1975年，Hijikata等[1]采用经皮穿刺后外侧髓核摘除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD)治疗腰椎间盘突出症，以针体直接穿刺进入椎间盘内进行减压，属于间接减压，为盲视下操作。1982年Schreiber等[2-3]首次将内窥镜技术应用于脊柱外科，通过改良的关节镜，经椎间孔置入工作通道行椎间盘摘除手术，虽然引入了内窥镜技术，但是只能见到椎间盘内组织，无法观察到椎管内情况，仍然属于盲视下的操作技术。1997年，Yeung等[4-6]研制出脊柱内镜手术系统并提出Yeung技术，经Kambin安全三角区域穿刺进入椎间盘，在内镜下由内向外切除椎间盘组织，为间接减压手术，难以直接处理椎管内的脱出或者游离的髓核组织，由于该技术不用进入椎管内，其学习曲线较短，手术安全性较高。2003年，Hoogland等[7]针对Yeung技术的不足，提出TESSYS(the transforaminal endoscopic surgical system)技术，经Kambin安全三角区域穿刺直接进入椎管内，由外向内切除椎间盘组织，达到对神经根和硬膜囊直接减压的目的，可以直接处理椎管内脱出或者游离的髓核组织，该术式直接穿刺进入椎管内，手术风险较高，学习曲线较长，两种术式各有利弊。对于髂嵴较高、横突肥大及关节突增生明显的下位腰椎间盘突出症，采用椎间孔入路，明显增加了手术难度和风险。2001年，Ruetten等[8]采用PTED技术经椎板间隙入路治疗腰椎间盘突出症，有效地弥补了椎间孔入路的不足。

2 PTED经椎间孔入路

经椎间孔脊柱内镜技术的核心是“盘内”和“管内”两种技术。“盘内”技术的经典代表是YESS技术[9]，“管内”技术的经典代表是TESSYS技术[7]。在此两种经典技术的基础上，国内外专家在各自临床实践的基础上，经椎间孔入路还提出了各种技术，如Rutten等[10]的远外侧技术，韩国的Han等[11]提出的导杆导引术，白一冰等[12]提出的BEIS技术，李长青等[13]倡导的靶向技术等。

2.1 YESS技术 患者取俯卧位，腰部稍后突，扩大Kambin穿刺三角区域的面积，在前后位X线透视下沿腰椎棘突中点标定一条垂直线，再沿病变椎间盘水平标定一条水平线，两线交点即为正位像上椎间盘中心点。在上下椎弓根之间标定纤维环安全穿刺三角区，在侧位X线透视下沿椎间盘的倾斜方向标定一条椎间盘侧位线，该线与经病变椎间盘水平线之间的交点为穿刺点。穿刺点与后正中线的距离在L2/3和L3/4水平通常为8～10 cm，L4/5和L5/S1水平为12～14 cm，术中可根据患者体形及椎间孔大小适当调整。用1%利多卡因局麻以后，18号穿刺针经穿刺点逐层浸润麻醉至Kambin三角区域，在C臂透视下，将穿刺针与冠状面成25°～35°角，逐渐将穿刺针向前推进至Kambin安全三角区的纤维环内，穿刺针穿破纤维环时，可感觉到针尖有落空感，继续向前推进，C臂透视正位片针尖位于棘突连线上，侧位透视下针尖位于椎间盘中、后1/3连线上，经18号穿刺针置入导丝，以导丝为中心做长约8 mm的切口，经导丝置入直径7.2 mm、尖端钝性的锥形导棒，骨锤敲击导棒，使其尖端进入椎间盘内，透视确认导棒尖端位置以后，沿导棒置入直径7.5 mm、前端呈斜面的工作套管于椎间盘内，取出锥状导棒，置入椎间孔镜，在内镜监视下摘除椎间盘内的髓核组织，后方椎间盘形成空隙以后，下压工作套管，使套管斜面朝向椎管内，显露纤维环破裂口和髓核基底部，扩大纤维环破裂口，咬除部分后纵韧带，将突出的髓核完全摘除。YESS技术是由盘内到盘外的减压，对于腰椎间盘突出而言，包容性突出、突出没有明显移位、椎间孔内或者椎间孔外突出是较好的适应证，而突出有移位、游离、突出进入侧隐窝及中央型突出等可能在YESS技术下有摘除不彻底的风险。

2.2 TESSYS技术 患者标准体位为侧卧位，也可以俯卧位。侧卧位患侧朝上，屈曲髋膝关节，腰侧垫枕以张开患侧椎间孔，正位X线透视下标记腰椎棘突中线和椎间隙水平线，两线相交点可以作为穿刺靶点，侧位X线透视标记椎间孔深度，L5/S1节段同时标记髂嵴线，放置一直长的金属圆杆(克氏针)，分别在正位和侧位透视下标定进针路径，两者的交点即为进针穿刺点。用1%利多卡因逐层麻醉至关节突，18号穿刺针穿刺到上关节突尖端外侧，然后将穿刺针紧贴上关节突腹侧穿入椎间孔至棘突中线，X线透视正位片针尖位于棘突中线，侧位片针尖位于下位椎体后上缘，经穿刺针插入导丝，于穿刺点处做一约8 mm长的切口，将Ⅰ级导棒沿导丝插入小关节突腹侧到达棘突中线和下位椎体后上缘，X线透视下用Ⅰ级环锯小心磨除部分上关节突腹侧骨质，正位片上环锯锯齿前端不要超过上下椎弓根内缘的连线，保留导丝，退出Ⅰ级导棒、环锯和骨块，再依次沿导丝置入Ⅰ、Ⅱ级导棒，同法依次用环锯去除上关节突腹侧的骨质，直至直径7.5 mm的Ⅳ级环锯为止。部分椎间孔狭窄的病例，可以用8.5 mm环锯再次椎间孔成型，椎间孔成型过程中，切割方向始终指向突出的椎间盘，椎间孔成型以后置入7.5 mm长斜型工作套管，其斜面开口朝向神经根和硬脊膜，连接光源和生理盐水灌注系统，置入椎间孔镜，镜下仔细辨别组织结构，利用各种手术工具，逐步摘除突出于椎管内的椎间盘碎片和椎间盘内松散的髓核组织，射频电极止血，并行髓核和纤维环成型，检查神经根松解满意后，拔除工作通道，结束手术。TESSYS技术的适应证：理论上适用于绝大多数类型腰椎间盘突出症。随着手术医生技能的提高和器械的不断改进，其适应证也在不断扩大。目前采用镜下磨钻系统已经能处理过去认为不能完成的钙化型椎间盘突出、骨性侧隐窝狭窄和椎管狭窄等特殊情况。对于以下情况，初学者应慎重选择该技术进行手术治疗：椎间盘脱出远处游离，特别是近端游离型；严重骨性椎管和椎间孔狭窄、钙化型椎间盘突出，高髂嵴患者的L5/S1椎间盘突出，椎间盘返修手术[14]。

3 PTED经椎板间隙入路

在治疗下位腰椎间盘突出症(L4/5或者L5/S1)时，部分患者关节突肥大明显，椎间孔明显狭窄，以及过高的髂嵴遮挡，椎间孔入路时导致穿刺和置管困难，甚至无法完成手术，为避免椎间孔入路的缺陷，Ruetten等[8]采用PTED技术经椎板间隙入路治疗此类腰椎间盘突出症患者，取得满意的临床疗效。

3.1 PTED经椎板间隙入路手术方法 患者取俯卧屈膝屈髋体位，调节腰桥使腰椎处于屈曲位，扩大椎板间隙，病变侧棘突中线旁开1 cm左右，用1%利多卡因注射液逐层浸润麻醉至椎板外层，穿刺针刺破黄韧带，落空后回抽无脑脊液和血液，于椎管内硬膜外腔注入1%利多卡因注射液6～8 mL，经穿刺针置入导丝，一级扩张管经患侧椎旁肌至上位椎板下缘，透视下确认一级扩张管位于手术间隙，以此穿刺点为中心做长约8.0 mm的皮肤切口，逐级扩张以后将7.5 mm工作套管放置于病变椎板间隙的黄韧带外侧，置入椎间孔镜，调节水压，清理椎板间隙外的软组织，确认上位椎板下缘，关节突内侧缘和下方的黄韧带，肩上入路将工作套管的斜面朝向棘突，套管的尖端部紧贴上关节突内侧缘；腋下入路将工作套管斜面朝向关节突关节，套管的尖端部位于棘突外缘下方，旋转工作套管或者咬除黄韧带开口以后进入椎管内，暴露神经根和硬脊膜以后，旋转工作套管保护之，从肩上或者腋下摘除病变的椎间盘。

3.2 经椎板间隙入路的手术适应证和禁忌证 适应证：(1)中央型或者旁中央型腰椎间盘突出症；(2)脱出游离不严重的腰椎间盘突出症；(3)椎间盘突出并钙化；(4)椎间盘源性下腰痛。禁忌证：(1)有严重基础疾病不能俯卧者；(2)椎间孔型和椎间孔外侧型腰椎间盘突出症；(3)游离移位较远的腰椎间盘突出症；(4)椎板间隙和椎体间隙完全不在同一平面的中央型或者旁中央型腰椎间盘突出。

4 PTED经髂骨入路

对于髂嵴高、横突肥厚、关节突增生明显的下位腰椎间盘突出症(L4/5和L5/S1)，采用椎间孔入路一直是PTED手术的难点，而对于脱出的髓核组织向头侧游离较远者，经椎间孔摘除尤其困难，而椎板间隙入路增加了神经损伤的风险。针对以上不足，2009年，Choi等[15]采用PTED经髂骨入路治疗髂骨较高的下位腰椎间盘突出症患者，取得满意的临床效果。

4.1 PTED经髂骨入路的手术方法 患者取俯卧位，采用局部麻醉，必要时静脉镇静镇痛。于皮肤表面标出后正中线及髂嵴，C臂X线正位透视，确定皮肤进入点及目标区域。在C臂透视下，用18号穿刺针于髂嵴下的髂骨，由髂骨后外侧向前内侧旋转穿刺至病变节段的椎间盘，透视正位针尖位于上下关节突内缘的连线，侧位针尖位于相连椎体后缘的连线上，置入导丝并逐级扩张，利用配套的扩孔钻扩大骨性通道，放置工作套管以后，置入内窥镜系统，在内窥镜下摘除突出变性的髓核组织。为防止髂骨骨折，穿刺点应选择在髂后上棘下方的薄皮质骨部分，并用专用工具，使用旋转的方式，逐级扩大髂骨骨孔，穿刺时还需要远离臀上皮神经和臀上动静脉，防止医源性神经血管损伤。

4.2 PTED经髂骨入路的手术适应证和禁忌证 适应证为髂嵴高、横突肥厚、关节突增生明显的下位腰椎间盘突出症。禁忌证：(1)有严重基础疾病不能较长时间俯卧者；(2)凝血异常者；(3)游离移位较远的下位腰椎间盘突出；(4)C臂透视侧位上难以看清下位腰椎间孔和椎体后缘的腰椎间盘突出症。

5 PTED的并发症

张良民等[16]统计568例椎间孔镜手术患者，共发生相关手术并发症24例，发生率为4.23%。

5.1 神经损伤 神经损伤主要为解剖因素和术者原因，位于椎间孔区域的出口神经根及其背根神经节，或者神经根变异，在穿刺和置管的操作中易受损伤[17]，术者的盲视操作和暴力操作、射频的使用不当是神经损伤的人为因素[18]。一旦神经根损伤，则会导致术后感觉障碍。神经损伤后采用注射营养神经药物、针灸等治疗，一般都可以使受伤神经恢复正常。

5.2 硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂是不常发生但却很严重的并发症[19]，手术器械的机械磨损和射频的热损伤均可导致，而盲视操作或者暴力操作为主要原因[18]。一般椎间孔镜手术中出现硬脊膜撕裂，须立即停止手术，如撕裂较小，可以用明胶海绵填塞，如撕裂较大则需要转开放手术。

5.3 椎间隙感染 PTED治疗腰椎间盘突出症术后椎间隙感染发生率为0.1%～4%[8，20]。椎间隙感染是一种严重的并发症，除因椎间盘结构特点及血液循环差等因素外，操作时穿刺针、髓核钳和内窥镜多次插入是椎间盘感染的重要原因。术后椎间隙感染的早期诊断主要依靠患者的症状、体征和血沉、C反应蛋白等实验室检查[21]。为了明确细菌学诊断，可以行椎间隙穿刺取材细菌培养。主要治疗包括抗生素的使用和限制活动，保守治疗效果不佳时，行手术病灶清除植骨融合术。

5.4 腹腔脏器及大血管损伤 若穿刺点过于偏外，进针方向太垂直，可能使穿刺针穿入腹腔或椎体前方的大血管，导致脏器和大血管损伤；另一个原因可能是穿刺针距离椎间盘边缘太远，穿刺针或其他工具无意识的前进引起。为了避免此类并发症，需经常透视穿刺针等工具的位置，操作过程中，经常抽吸穿刺针，如抽出血液或者怀疑有肠道损伤，应立即更换穿刺位置并严密观察病情变化情况，必要时终止手术。钟军等[22]认为PTED致血管损伤引起的腹膜后血肿，出现以下任一情况均需急诊行血肿清除术：(1)弥漫型腹膜后血肿，血肿较大，对腹腔内脏器有压迫；(2)血红蛋白进行性下降，考虑存在活动性出血；(3)血肿压迫神经根，出现下肢肌力进行性下降。

5.5 椎间盘突出复发 PTED术后复发率与传统开放手术类似[23]。刘继波等[24]报道获得随访的214例PTED患者中，有8例复发，复发率为3.74%。复发的主要机制为残留的椎间盘组织退变，应力增加时从纤维环和后纵韧带被挤出。其原因可能与髓核摘除不彻底，纤维环破裂口较大，终板炎和术后过早弯腰活动负重有关。防止复发的措施是：术中多角度完整摘除突出椎间盘，注重侧隐窝的探查，术后配戴腰围，避免弯腰负重、重体力劳动和剧烈运动等。

6 展 望

PTED作为一种新的脊柱微创治疗方法，目前临床上多用于治疗腰椎间盘突出症，其近期和中期疗效满意，远期疗效仍有待进一步观察。与传统手术相比，由于内窥镜手术改变了术者的手术习惯，要求术者具有扎实的解剖学知识，熟悉镜下解剖和手术入路。因其陡峭的学习曲线，在应用初期，技术和经验的不足，对手术适应证掌握不理想，对入路的不熟悉或者选择不当，以及对镜下基本操作不熟练，均有可能造成相关手术并发症的发生，部分病例甚至被迫转为开放手术[25]。但是，随着对应用解剖和手术入路研究的深入，对手术器械及相关设备的改良和进步，特别是近年来随着医学影像技术和导航技术的不断更新，脊柱手术的数字化、精准化和微创化逐步得以实现，脊柱内镜的发展必将拥有更广阔的应用前景。