叶健文

关键词：医院  运营成本  管控

控制运营成本，是提高医院综合效益的重要途径，是医院精细化管理的重要课题，是医院内涵建设的重要内容，是体现一所医院管理能力与水平的重要标志，是适应医保支付方式改革的重要抓手。本文试就医院运营成本管控浅谈一些看法。

一、提高认识，形成共识，是医院运营成本管控的前提

在医院运营成本管控方面存在一些疑义：第一，公立医院要不要抓成本;第二，抓成本是不是向钱看;第三，抓成本是不是全院的事;第四，抓成本与抓质量会不会矛盾;第五，抓成本会不会影响诊疗规范;第六，抓成本与医疗服务定价有无必然关系;第七，抓成本会不会影响医院建设与发展等等。

随着深化医改的不断推进，药品耗材的零差价，医疗服务价格的调整，财政补助政策的变化，医保支付方式改革，新的医疗服务体系，新的医疗服务模式推出，要求医疗机构明确自身功能定位，转变发展模式，从规模扩张到内涵建设，从“粗放”到“精细”。强化医院运营成本管控已是医院管理的必答题，而不是选择题，必须顺势而为，乘势而上。要形成抓成本，就是抓管理、质量、效率、规范、效益、抓成本就要全员抓，全程抓，全面抓的共识。

二、精细管理、降本增效，是医院运营成本管控的关键

强化预算管理。预算是指医院根据事业发展计划和目标编制年度财务收支计划。医院要实行全面预算管理，一切收支均应纳入预算管理。医院预算管理包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等。强化预算管理，一是编制财务收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。编制预算并非只是财务部门“独家经营”，也不是在上年决算基础上加加减减，而应当作为一项系统工程，由院长挂帅，财务部门牵头，医务科、科教科、人事科、信息科、设备科、后保科、医保办、院办等有关职能科组成预算编制工作班子。编制预算应当仔细分析院内外环境，包括政治环境、政策环境、经济社会环境、院内环境、找出影响预算变化的各种因素，如药品耗材采购政策、医保支付方式、医疗服务价格、财政补助项目、基本医疗保证制，当地经济社会等制度化情况，以及根据深化医改、公立医院综合改革可能带来的医院服务功能、服务对象、服务模式、服务半径、服务体系发生变化进行预判和分析。编制预算要结合卫生行政部门对医院当年绩效考核要求、医院对应等级医疗服务能力基本标准、推荐标准要求和进度计划而制定的任务目标，如门诊工作量、出院病人、人均医疗费用、收入结构占比等编制收入预算。要结合医院当年科研教学、新技术、新项目、医院信息化建设，医疗环境优化、人才队伍建设、职工薪酬改革等编制支出预算，并实行以收定支，收支平衡、不做赤字预算，不采取在上年支出决算基础上滚动递增的简单方法。二是编制预算应经过医院决策机构审议通过后报主管部门审批。三是严格执行批复的预算。四是如遇医院发展计划或是有关政策发生重大变化，影响预算执行时，提出调整预算建议，按规定程序报批。五是每月进行预算执行情况通报，分析执行结果，提出合理建议。六是进行预算执行绩效考核，将执行结果、成本控制、工作效率等作为考核重要内容，考核结果与绩效工资总额、绩效分配等挂钩。七是做好年终决算编制，要求真实、完整、准确、及时。

实行定额管理。医院在运营过程中消耗的水、电、办公用品、卫生材料、耗材、以及设备仪器维修，管好这些项目对于控制医疗成本起着至关重要作用。实行“项目管理、定额结算、责任到科、有奖有扣”具体做法：第一，对全院办公用品，从到进货到领用实行“六限”，即“限种类、限品目、限数量、限额度、限存货、限价格”，行政职能科按人头、按定额控制。临床医技科，数量统计、金额管理、以领代销、按科核算”;第二，对水、电、维修实行“定额管理、以收定支。”第三，对卫生材料、耗材，实行“定额管理、以存定销”。

细化成本管理。成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施、降低医疗成本的活动。成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识、降低运营成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。目前，不少医院在成本管理方面只停留在科室核算层面，即便是开展成本核算也只是停留在不完全成本核算，在核算对象上也只是停留在科室成本核算上，医疗服务项目成本核算，病种成本核算，床日和诊疗成本核算基本没有推开。随着医保支付方式改革的不断推进，按病种付费，按床日付费，按诊疗人次付费，按疾病诊断相关分组付费等多元付费方式相继推开，付费标准基本是按当地相關历史费用进行调整，鞭打快牛，成本控制好的反而标准低。为适应医保支付方式改革，在制定和协商医保各类付费标准中，医院能有更多话语权，以及适应医保“总额包干，结余留用，超支不补”的医保费用结算办法，同时能更好体现医务人员知识、技术、劳务、风险价值、合理定价，十分必要细化成本管理，实行全成本核算。第一，提高站位，深化认识。细化成本管理是深化医改和建立现代医院管理制度的要求，适应医院补偿机制和医保支付方式改革的需要，是医院节能降耗走绿色发展路径的需要;第二，明晰成本核算内容;第三，规范成本核算方法;第四，制定成本管理评价体系，如科室成本率、人均成本、人均收益、百元医疗收入成本，百元医疗收入水、电、气费用，百元医疗收入耗材，百元专业设备维修费，收支结余增长率，百元医疗收入人员经费，每名医师平均门诊人次，每名医师平均住院床日，治急好转率，非计划再次手术率、医务性收入占比、病床周转率，出院病人平均住院日等;第五，定期考核，考核结果与科室绩效、评先、评优挂钩;第六，定期进行成本管理分析，包括全院、各科室、项目、病种的成本核算情况和绩效考核结果分析、补短板、强弱项。

二、优化配置、动态调整，是医院运营成本管控的良策

医院的空间资源、床位资源、设备资源、人力资源、科技资源、品牌资源等医疗资源是开展医疗健康服务必不可少的要素，如何让这些有限的医疗资源产生最大的效应。如何根据医院不同科室、不同专业、不同诊疗组、不同季节之间的医疗资源不同利用状况，如病区病床专业设备仪器，医护人员等，实行动态调整，优化配置，降低固定成本，提高医疗资源整体效应。一是成立住院服务中心，将床位配置、使用纳入该中心统一调配;二是成立临床检验中心，将分散在临床科的检验设备仪器集中到该中心;三是成立心电、超声诊断中心，将分散在临床科的心电图、超声仪器集中到该中心;四是成立康复中心，将分散在各临床科的康复设备集中到该中心;五是护理人员由护理部垂直管理，直接调配使用;六是医疗联盟，医共体，专科联盟的牵头医院、借助信息技术开展远程会诊、教学、查房、心电、超声、病理诊断;七是成立多学科联合门诊，发挥多学科专业优势互补，为门诊疑难杂症病人提供全方位、多学科综合诊疗方案、缩短患者就诊等候时间和多次往返科室的不便，又能更好体现各专业医生价值，八是成立临床多学科综合治疗团队，组织不同专科，不同专业联合会诊，查房打破专业壁垒，加深技术融合，为患者提供更加科学化、个体化、连续性的综合治疗方案，九是开展日间手术，缩短平均住院日，降低患者医疗费用，提高资源使用效率。

三、规范诊疗，提质增效是医院运营成本管控的核心

医疗质量是医院的生命线，是医院管理的永恒主题。只有把医疗质量作为医院运营成本管控的内核和根本，医院的医疗服务才能提质增效，医院才能实现可持续发展，医务人员才能实现自身的价值，深化医改才能转化为人民群众的健康福祉，才能适应医保战略性购买支付方式的转变。

确保医疗质量与安全，一是实行“三个转变”，从“终末管理”为主，向“过程管理”为主的全程管理转变，从“缺陷管理”为主，向“风险管理”为主转变，从“管事”为主，向“管人”为主转变;二是抓住“三个重点”即“重点病人、重点环节、重要时间”;三是强化“三基三严”即“基础理论、基本技能、基本知识、严格要求、严密组织、严谨态度”;四是坚持”三个合理”即“合理检查、合理用药、合理治疗”;五是遵循“三个规范”，即“临床路径、诊疗指南、技术操作规范”，转换“三个观念”，即“医保收入转换为成本观念，医疗服务提质就是降低医疗风险成本观念，从以疾病为中心转为以健康为中心观念”。

参考文献

[1]国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见 （2017）.

[2]国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见 （2017）.

[3]国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见 （2017）.

[4]国家发改委等三部委关于推进按病种收费工作的通知 （2017）.

[5]福建省卫生厅计划财务处《医院财务会计制度》 2011.