何晓峰，黄 毅，刘 柳，高红宇，吕永曼，曾红兵

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉430030)

近年来，随着医学的发展和医学模式的转变，在“知识爆炸”的背景下，现代的教学理念已经从传统的“以教师为中心”转变为“以学生为中心”，强调学生主动学习、教师的引导作用，注重培养学生的学习兴趣和自主学习能力[1-2]。华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科自2012年开始尝试开展了混合学习(Blended Learning，BL)的教学模式，充分利用多种教学方法，激发学生对肾内科临床内容的兴趣，培养学生临床思维能力，有效地提高教学质量，在此探讨教学中的取得的一些经验及体会。

一、肾内科临床教学的特点

肾内科疾病繁杂，专科性强，涉及许多综合征(如急性肾炎综合征、肾病综合征......等等)及许多病理知识，内容抽象、相对比较枯燥不易理解，在以往的教学中，学生反映记忆困难，尤其对其临床分类和病理分类容易混淆，致使学生学习兴趣减退。而且，肾脏作为维持机体内环境稳定的重要器官，与其它系统密切相关，而肾脏替代治疗除了用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，也与重症疾病的抢救密切相关，知识更新很快。故肾内科临床教学需要激发学生兴趣，掌握基础知识，并培养学生自主学习能力，能够不断自我学习新知识。

二、混合学习(BL)的定义：

对于BL，至今没有统一的定义，大多数认为，BL是指传统面对面(Face-to-face)教学和基于网络的数字化学习(E- Learning)的混合[3]，使二者优势互补，获得最佳的学习效果。在目前的信息时代背景下，网络上开放的教育资源的数量和类型越来越多，学生很容易从各种媒体中获得丰富的信息，所以教师的任务已经不只是单纯地传授知识，而是更多的体现在“导”上，即指导学生合理应用新的教学资源进行学习。BL可以更好地提高学生的学习效率和满意度，是目前高等教育教学改革的新思路、新方法，是课堂教学最主要的发展趋势之一[4]。在内科学临床教学中实施BL的关键是如何有效结合信息技术环境下的学习与课堂授课教学，利用灵活多样的教学手段，激发学生的兴趣，加强学生临床技能的培养，提高教学效果。

三、混合学习(BL)方式的具体实施

1.传统的课堂教学与网络学习相结合。肾内科疾病课程内容较多、而课堂教学时间相对较少，许多内容需要学生自学，学习时常感到理解困难。根据教学大纲的要求，任课教师利用多媒体技术将理论知识制作成形象、直观的教学课件。例如在对肾小球疾病的讲解中，将免疫复合物形成、沉积以及后续的免疫性炎症反应等用动画形式表达出来。使学生很好地理解了原发性肾小球疾病的发布机制。同时结合适当的板书，提炼课堂教学内容的精华，提示课程的重点和难点，加深学生的印象。在课堂教学后，学生会产生相应的问题，且在同步的临床见习中，也会有许多问题产生，而且由于肾内科教学课时少，内容多，许多内容不能在课堂中讲授，如肾小管酸中毒、各种继发性肾脏疾病(糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等)，为更好地提高对这些疾病的学习，在充分利用国家教育精品课程平台的基础上，组织内科和相关科室以及计算机网络中心的教师，选取临床病例和相关影像学资料，将教学资源进行系统整合，不断完善校园网络平台建设。在临床实践教学中，针对临床病例指导学生利用网络进行自学，补充课堂教学的缺陷。并通过网络教学平台，教师与学生进行交流，及时调整教学，解答问题。

2.PBL教学与TBL结合。PBL (Problem-Based Learning)即“以问题为中心”的学习模式，是1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式。此教学方法强调学生的学习主体作用，倡导以学生的主动学习为主，着重于培养学习的能力，目前已在国内多家医学院校教学中较广泛应用，获得了较好的教学效果[5]。TBL(Team-Based Learning)即以团队为基础的教学法，由美国Oklahoma大学的Larry Michaelsen教授在20世纪90年代提出的，是在PBL方法的基础上，以进一步促进学生团队合作精神为核心内容的教学，侧重培养学生的创造性、实践性，在国内外被广泛应用[6-8]。

同济医学院已经开展PBL教学多年，积累了一些经验，体会到了它的许多优点，如促进学生开放式学习，发挥学生的主观能动性，培养临床思维能力等。在肾内科教学中，PBL也发挥了很大的作用，使学生的积极性大大提高。开展TBL教学法。例如，在病房实习过程中见到有患者被诊断为ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)相关血管炎肾损害(课堂未讲解)，教师利用此病例，提出问题由组长将任务分配给每个学生，大家分工合作，如有学生负责收集并整理患者病例资料，通过邮件或QQ群发给其他学生，其他小组内学生通过网络及图书馆进行检索、交流，各自回答不同问题，推荐一位学生将查到的内容做成PPT，组织同组的学生一起听他将相关的内容进行讲解，其他学生补充、讨论，最后由老师结合临床病人的特点及既往诊治的经验和体会进行总结、点评。通过这种方法，使学生体会到了在以后遇到少见病时该如何利用各种资源，并与同事合作、交流，提高自己对临床疾病的诊治水平。

四、应用BL教学模式的成效及体会

1.实施BL教学的效果。在八年制学生中发放针对BL教学模式实施评价的调查表，学生对于混合学习模式的满意度达到了90%以上，85%以上的学生表示希望在学习中有一定的自主性，仅5%的学生希望全部由教师讲授。60%的学生认为BL教学模式有利于自己较好地掌握肾内科知识，半数以上的学生(57.5%)认为实施BL教学模式对于提高自己的语言表达、临床思维能力、临床实践以及学生之间协同合作的能力均有很好的效果，实行BL教学后的学生肾内科相关内容考试成绩(以百分计)(82.70±6.99)分,较未实行BL教学的上一届学生(78.56±9.69)分，成绩有所提高(见附表)。

附表 不同教学法组肾内科考试成绩比较分)

2.讨论。在实行BL教学过程中，与传统的实践教学模式相比，BL教学方法更好地调动了学生的主动性和积极性，有利于培养学生分析问题、解决问题的能力。并充分开发了学生的学习潜能，培养了学生主动、自主学习的能力，为以后进入临床工作岗位奠定了坚实的基础，有利于学生的终身学习和持续发展。尤其在临床实习中，学生们对于PBL及TBL教学模式非常感兴趣，讨论发言中气氛活跃，学生之间、与教师之间交流明显增加，学生真正成为了学习的主导者。

通过实施BL教学方式进行肾内科疾病课程教学，我们充分体会到，BL教学方式对于教师的指导作用的发挥较传统教学更充分，而学生对理论知识的掌握效果更好。BL可以充分调动学生的主动学习的积极性和发挥他们的创造性思维，是一种具有可行性的有效方式。