姜 莉，陆文丽，杨媛艳，董治亚，许春娣，马晓宇，邵 洁，李 卫

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

思维导图是基于放射性思维有效的图形思维工具。1971年由英国著名的心理学家Tony Buzan提出，根据人类大脑的记忆模式和结合大脑的神经细胞进行信息储存而研制和开发的一种利用图像及联想进行放射性思维的工具[1-2]。其利用图文并茂的形式，把各级主题的关系用相互隶属与相关的层级图表现出来，把关键词与图像及颜色建立记忆链接，与临床医护在解决临床问题的思考模式相类似。临床思维是临床能力的重要组成部分，是医学生必须具备的基本素质。将思维导图运用于儿科医疗及护理的临床教学过程中，有利于提高学生独立思考问题及应用所学知识的能力，充分调动学生的学习积极性，也是教学改革中新方法的临床应用。

自2017年5月上海瑞金医院儿内科在临床带教过程中开始实施儿内科思维导图的运用，在临床对实习医师及护生带教过程中应用这种新型临床教学方式，培养了实习生的学习兴趣及临床思维能力，使医护生的临床能力包括临床思维和病例分析能力得以提高，取得了较好的教学效果。

一、资料与方法

(一) 资料来源。

选取2017年5月至2018年4月在上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科进行实习的医生和护生为研究对象，共160名。随机分为实验组(n=80)和对照组(n=80)两组，其中两组又各自组内分为实习医生组(40名)和护生组(40名)。

1.实验组采用思维导图为引导的教学方法，具体步骤如下：(1)在查房前带教医生及护士长先指导学生根据指定的病例内容绘制思维导图；(2)在查房时由床位实习医生按思维导图引出患儿的主要症状，提出诊断思路及治疗方案；(3)然后由床位实习护士按思维导图讲述患儿的护理诊断、护理方法及健康指导；(4)由其他学生提出修改意见，并相互进行讨论；(5)最后由带教医生及护士长做出总结和评价，强化学生的优点，指出学生的缺点，加强理论与实践的结合；建立医护合作的医疗团队理念，加强医护沟通，达到提高临床思维能力的目的。

2.对照组采用传统老师带教的方法，持续时间为12月。

(二)两组医学生和护生管理方法。

1.实验组。由住院总和护理教学带教老师，针对实习医师和护生培训手册中的相关症状及疾病进行教学指导，包括规范疾病诊断名称、临床诊断和鉴别诊断思路、选择实验室检查、护理特点以及选择治疗方案等需要指出的重点、注意事项用思维导图的形式绘制出来。

2.对照组。按照卫生部印制的实习医师和培训手册儿科分册要求，依据儿科学第7版教材为基础，带教老师讲解，实习医师和护生学习形式进行。

(三)考核方式。

6周轮转期满后进行理论及临床能力考核。(1)理论考试以儿科学第7版为基础，考试以临床相关知识为主要内容(儿内科相关疾病的诊治)，总分100分。(2)临床病例分析以小儿常见病及多发病为考试题目，包括疾病的诊断及鉴别诊断，详细的诊疗计划，总分100分。以上考试均由未参加本期教学的老师进行考核和评分。(3)采用彭美慈[3]等的评判性思维能力测量表(CTDI-CV)，在入科前及出科前分别填写此量表。该量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批评思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个维度；每个维度有10个条目，采用Likert 6级评分制，分值为1～6分，各维度得分为10～60分，30～40分为此维度正性批评性思维倾向不明显，40分以上为倾向明显；总分<210分负性批评性思维倾向明显，>280分正性批评性思维倾向明显，〉350分正性批评性思维倾向强。

(四)统计学处理。

用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析,组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

(一)理论考试。

通过两组理论考试成绩比较发现，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组理论考试成绩比较分)

(二)临床病例分析。

通过两组临床病例分析考试成绩比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组临床病例分析比较分)

(三)临床技能考试。

通过实验组应用思维导图方法教学前后进行批评性思维倾向比较，包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维、自信心、求知欲及认识成熟度各方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、讨 论

在临床带教工作中，实习生进入临床实习期间会有较多的转化过程。从课堂转到临床，思维方式需要转变，儿科学理论授课往往以疾病为中心，讨论其发病机制及诊疗方案，但实际工作中却需要症状引出疾病诊断，和理论教学思维方式明显不同。故大部分儿科实习医生及护生缺乏将理论知识整合及根据病情迅速做出初步诊断、安排检查确诊及治疗的能力。而目前临床工作中医护关系紧张，缺乏沟通及配合，故思维导图的教学方式可运用于进入儿科实习的医护生，可以制定完善的临床诊治及护理的思维导图，培养了实习生的学习兴趣及临床思维能力，使医护生的临床能力包括临床思维和病例分析能力得以提高，取得了较好的教学效果。

综合医院儿内科与儿科专科医院的住院医师培训有几点不同：(1)生源不同：综合性医院儿内科大部分来源于临床医学本科生，他们大多儿科学理论课时短，儿科临床接触少，故而儿科学理论基础及临床能力均较为薄弱。(2)病种多样：综合性医院儿内科病区内同时有呼吸、消化、内分泌、及血液等多系统疾病，而实习医生及护生很难做到对各系统疾病的诊治手段和基本技能均能掌握[4]。思维导图是一种高级的思维方法，是个体在复杂的情境中运用已有的知识经验，对问题及解决方案进行选择，进行合理的分析及推理，做出正确的判断和取舍。且这种开放式的教学方式充分调动实习医师的积极性和主观能动性。

思维导图的教学对实习医护生评判性思维能力有着重要的影响，应用思维导图教学法前CTDI-CV量表中寻求真相、系统化和评判思维的自信心3个维度均<40分，为负性倾向，说明实习医生此3项能力不足；应用后CTDI-CV量表总分>300分，各维度>40分，为正性的倾向，说明实习医师的评判性思维能力得到改善；除思想开放前后无差异外，其他指标均有统计学意义(P<0.05)。说明运用思维导图教学方法能提高实习医师的评判性思维能力。

思维导图采用图文并重的方式，把各级主题的关系用层级图表现出来，将知识显性化、结构化，学生在绘制病例的思维导图时，根据患儿的具体状况，在分析临床资料的基础上，明确诊断，促进学生查阅信息资料，主动用评判性思维确认有效信息及进行组织分类，促使学生主动思考及系统性分析，激发了学习热情及求知欲。在绘制思维导图过程中不断修改，也培养了实习医护生的沟通技巧及思维能力，指导老师根据思维导图来评估学生的临床思维能力，给予针对性指导，学生的认知水平也能得到进一步提升[5]。

故儿科思维导图应用于综合性医院儿内科实习医护生临床教学过程，充分调动了实习医护生的积极性，教学效率和效果得以提高。