余 姣，李成忠，薛建亚，梁雪松

(海军军医大学附属长海医院，上海200433)

临床医学是一门理论和实践兼具的学科，临床教学需培养学生独立思考、自主发现问题、分析问题、综合运用知识解决问题的能力[1]。相比纯理论教学，病例讨论教学是以临床问题为中心的教学方法之一，可以充分调动学生的主观能动性，全面提升学生的综合能力[2-3]。

作为医学教育改革的重要模式，问题为导向的教学法(Problem-Based Learning, PBL)和病例为导向的教学法(Case-Based Learning, CBL)得到广泛应用。两者具有强调以临床问题为中心的核心思想，在病例讨论教学中尤其适用[4]。通过对PBL及CBL理论内核的剖析，发现其互动性、启发性及批判性[5]等深层次特点利于培育创新能力，激发创新精神，可由此成为医学创新能力培养模式发展的理论支持。本研究以临床本科生病例讨论课(感染病学为例)为切入点，探索评价基于CBL+PBL思想的教学模式(CREATE模式)在医学生创新能力培养中的效果。

一、对象与方法

(一)教学对象及内容。

对象为2017年9月—12月间的306名2014级临床医学五年制本科生，均为男性，年龄(21.8±0.9)岁。按一贯教学计划，学生分为两个教学班(163 vs 143)。随机选择一个班设为实验组，采用CREATE模式教学。另一班次为对照组，采用传统“以授课为中心(Lecture-Based Learning, LBL)”的教学法。根据感染病学的教学大纲要求，教学团队选取包括典型病例，复杂病例及科研病例等各方面临床病例，充分准备后为两组分别授课。

(二)教学方法。

CREATE模式是笔者团队以长期教学实践经验为基础，平行借鉴本校已成型的“本科生导师制下创新能力培养模式(GATE模式)[6]”形成的本科生临床课程教学模式。其培养维度在于：夯实临床理论基础；培养临床问题剖析能力；启发创新思维。对于学生创新精神的引导，是该模式最鲜明的特色，与“CREATE”的含义“创造”相符。

CREATE模式在病例讨论教学中的实施过程为：字母“C”代表Context，指知识背景的构建，在讨论课开始前，通过计划性的理论授课使学生对基础理论有较好掌握，搭建良好知识架构。字母“R”代表Reference，指文献资料的学习，在学生具备一定知识背景后，为其布置文献检索查阅任务，鼓励学生拓展阅读，自主学习。首个字母“E”代表Explore，指尝试性探索，在背景学习和拓展学习后，要求学生尝试地解决示范性问题，包括知识测验，病例总结以及科研设计等。字母“A”代表Aim，指课上具体目标，学生可能面临迅速处置临床突发情况，进行多学科诊治疑难病例，完善科研设计并处理资料等多方面场景。字母“T”代表Team，指团队协作，在相对复杂的课程内容中，需通过团队分工协作的方式，争取到每个人的高参与度和良好互动。第二个字母“E”代表Effect，指实际效果的呈现，学生在课上要求进行充分准备的汇报，在课下被鼓励参加临床及科研实践，实现学有所用并获得成果。

传统LBL教学法主要采用“剖析—跟随式”的单一授课方法，教师逐条教授，学生跟随思考学习，着重于知识点的细致讲解。

(三)教学评价。

1. 考核及问卷调查。通过病例分析题的理论考试评估学生基础学习情况。题目由校题库提供，教师按评分标准统一阅卷。病例分析题共有5道，每题为20分，总计100分。各病例题涵盖教学大纲各方面要求，难度梯度合理，区分度较好。题目不拘泥于绝对标准答案，鼓励学生进行合理灵活作答。

为评价创新思维培养情况，理论考试后，组织考核小组，以面试提问，即时作答，现场评分的形式对学员进行逐个考核。每名学员面临3个以各类现实情况(疑难病例、突发卫生事件及科研思路设计等)为基础的问题，并有6分钟时间对这3个问题进行作答。多个评委对学生进行现场打分，取平均分为最终得分。每题分值10分，总计30分。原则为创新性思维占60%，系统性和合理性占40%。

考核过后，采用自制问卷对两组学生分别进行不记名调查，内容包括：对于本课程的学习兴趣如何；是否通过课程提高了自主学习的能力等。

二、结 果

(一)两组学生的理论考试成绩比较。

实验组学生的理论考核总成绩明显优于对照组学生(79.878±4.324 vs 74.917±4.117,P=0.001)；从考试内容上看，实验组的拔高题得分显著高于对照组(26.642±2.558 vs 22.664±3.726,P=0.001)；而在基础题的得分方面，两组并无显著差异(53.237±3.002 vs 52.345±2.588,P=0.856)。

(二)两组学生的创新思维面试考核比较。

学生的面试考核得分分别为(18.820±2.713)(实验组)及(18.272±1.875)(对照组)，两组均数比较有明显差异(P=0.045)。从创新性思维这一最重要单项的得分来看，实验组明显更优(11.793±1.102 vs 10.642±1.781,P<0.001)。

(三)两组学生的学习兴趣及收获调查比较。

学习兴趣及收获调查结果如下(见附表)。实验组学生在学习兴趣，激发新想法，增强自信心，鼓舞临床热情，激发科研兴趣等方面的自我评价都显著优于对照组(P<0.001)。教学方式认同感的调查中，实验组中有66.7%(108/162)赞同CREATE模式，对照组中有74.5%(105/141)赞同传统LBL模式。66.0%(107/162)的实验组学生赞同CREATE模式在其他学科课程中推广，对照组中则有66.7%(94/141)的学生赞同LBL模式在其他课程中继续应用。课堂收获上，实验组对提高学习能力，提高临床实践认识，提升扩展学习能力等的自我评价优于对照组(P<0.001)。而在基础知识掌握方面，两组自评结果近似(P=0.211)。

附表 两组学生的学习兴趣及收获调查结果比较[n(%)]

三、讨 论

(一)医学生创新教育现状与对策。

随着生命科学的迅猛发展和新技术临床转化应用的加快，培养创新型医学人才已成为医学教育的重要方向[7]。近年来，各医学院校通过广泛调查，课程改革及构建平台等方式[8-9]促进医学生创新创业教育的蓬勃发展。然而目前医学创新培养还存在诸多关键问题，如重视程度不够，专业定位不准确，培养制度不完善及学生创新意识不足等[10]。当前缺陷的出现，部分由于对临床医学教育本质认识不清所致。医学教育的中心环节是培养学生解决临床问题。培育创新能力和思维，也自然应紧紧围绕此开展，而不是盲目模仿其他学科的创新创业教育。基于临床问题这个关键点，医学创新教育以CBL和PBL的核心思想为指导，才能自成体系，良好运转。

(二)CREATE模式推广应用与展望。

探索CREATE模式的应用效果，发现其在加强学生掌握拔高性知识、提高创新能力及培育创新思维等方面显示出明显的优越性，但在基础知识教学方面并无优势。CREATE模式对学生有良好激励作用，一定程度上可以帮助学生提高自我学习，拓展学习的能力，并促进全面发展。在关于是否愿意推广CREATE模式的调查中，诸多学生并未显示出积极态度，推测一方面由于传统学习观念不能在短时间内扭转过来，另一方面CREATE模式的学习节奏相对紧凑，使学生负担较重，不愿意全面接受此模式。对此尚需进一步的研究和实践，紧密联系学生的教学需求，不断完善CREATE模式。总结来看，CREATE模式对知识掌握及创新能力培养有着积极的作用。

随着医学教学内容趋于复杂，教学方法呈现多元化趋势，类似CREATE模式，基于CBL和PBL思想的多种教学探究将成为包括创新能力培养在内的医学教育改革中的关键内容，病例讨论教学则作为重要载体。