陈丽勤,王炜炜,蒋梨,郑焱玲

糖尿病患者慢性腹泻风险明显高于非糖尿病患者[1]，该并发症不仅影响患者生活质量，还可能导致水、电解质紊乱，影响血糖控制效果，对患者生活质量造成严重影响。目前尚未完全探明糖尿病性腹泻形成机制，但已明确肠道菌群紊乱、高血糖抑制胃肠消化道运动、糖尿病所致胃肠激素失调等因素在其发生及发展中起重要作用[2]。既往临床主要应用地衣芽孢杆菌活菌颗粒等益生菌制剂纠正肠道菌群紊乱，从而治疗慢性腹泻[3-4]。但针对糖尿病腹泻患者，仅应用该药物可能无法有效改善胃肠消化道运动受限、胃肠激素失调等问题。马来酸曲美布汀属于肠道运动功能调节剂，对改善上述问题有一定价值[5]，但尚不明确该药物对糖尿病腹泻患者血糖控制效果及肠道菌群稳定性是否有负面影响，因此无法肯定其应用价值。基于此，本研究拟通过随机对照研究，重点探讨马来酸曲美布汀对2型糖尿病腹泻患者临床疗效及肠道菌群的影响，为临床合理用药提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月至2018年10月我院收治的62例2型糖尿病性腹泻患者，采用随机信封法分为观察组和对照组，各31例。观察男19例，女12例；年龄45～74岁，平均(61.77±8.24)岁；糖尿病病程4～21年，平均(11.73±2.68)年；腹泻病程1～9年，平均(5.23±1.07)年。对照组男21例，女10例；年龄42～75岁，平均(62.33±8.52)岁；糖尿病病程5～19年，平均(11.27±2.53)年；腹泻病程1～10年，平均(5.50±0.93)年。两组年龄、性别、糖尿病及腹泻病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入选和排除标准

1.2.1 入选标准 ①具备明确的2型糖尿病病史；②出现无痛性顽固性腹泻；③粪便检查无红细胞及白细胞，粪便培养无致病性细菌；④对本研究知情，且签署同意书；⑤纳入研究前经过至少2周的药物洗脱期；⑥研究实施前获得我院医学伦理委员会的同意。

1.2.2 排除标准 ①合并炎性改变、中毒、寄生虫感染、肿瘤等可能导致腹泻的疾病患者；②对马来酸曲美布汀药物禁忌症患者；③器质性消化道疾病及消化道手术史患者；④其它重要脏器功能严重损伤患者。

1.3 治疗方法

两组患者均接受相同的基础治疗：血糖控制方案与纳入研究前相同，即按照糖尿病诊疗常规给予胰岛素或者口服降糖药物，并在此基础上给予营养支持、补液、胃肠解痉等措施。对照组同时应用药物地衣芽孢杆菌活菌颗粒(国药准字S20073008，东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产)口服止泻对症治疗，每次0.5 g，每日3次，共治疗8周。观察组在对照组基础上应用马来酸曲美布汀(国药准字H20083488，信合援生制药股份有限公司生产)口服，每次0.2 g，每日3次，共治疗8周。

1.4 检测方法

1.4.1 血糖控制效果 采用血糖测量仪检测治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平。

1.4.2 胃肠激素水平 采集治疗前后空腹静脉血5 mL，肝素抗凝，使用放射免疫分析检测生长抑素(somatostatin，SS)、胃动素(motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)水平。

1.4.3 肠道菌群检测 采用QIAamp DNA Stool Mini Kit提取粪便菌群基因组DNA，根据说明书进行具体操作。完成后加入80 μL Buffer TE洗脱获取基因组DNA。通用引物扩增细菌16srRNA基因V1高变区片段进行PCR扩增。所有引物均由上海英潍捷基生物科技有限公司合成。按照相关操作步骤建立16S rDNA文库，挑选疑似阳性克隆进行菌液PCR鉴定。在构建的文库中随机挑选50个阳性克隆进行测序，并将结果与Genbank基因数据库进行序列对比。完成上述步骤后，采用各自引物进行定量PCR测定。PCR均采用25 μL反应体系，主要是2xPCR Mix，2U Taq DNA聚合酶，0.2 mmol/L dNTP，正反向引物各0.1 μmol/L，和5 μL DNA模板。反应程序为95 ℃ 1 min，95 ℃ 25 s，59 ℃ 30 s，72 ℃ 20 s，共40个循环。

糖尿病性腹泻患者肠道菌群检测和判定方法[6-7]：无菌条件下，采集干燥新鲜大便0.5 g，无菌瓶内保存，采用生理盐水连续稀释法稀释至10-9，在稀释倍比达到10-9、10-7、10-5、10-3、10-1时，各取5份0.5 mL菌悬液，分别接种于5种不同类型的选择培养基(包括乳酸杆菌培养基、肠球菌培养基、酵母菌培养基、双歧杆菌培养基、肠杆菌培养基，均购自德国Merck公司)，培养基选择：乳酸杆菌采用MRS营养琼脂平板，肠球菌采用羊血平板，酵母菌采用沙氏琼脂平板及显色琼脂平板，双歧杆菌采用BS血琼脂平板，肠杆菌采用中国兰琼脂平板。按照颜培宇等[7]的标准，人体肠道菌群的形态学特征为：乳酸杆菌：①菌落形态：白色扁平中等大小，外周不规则；②镜下形态：G+杆菌，直或微弯，排列规则。肠球菌：①菌落形态：中心红色，圆形扁平小菌落；②镜下形态：G+球菌，菌体椭圆形或圆形，排列成队。酵母菌：①菌落形态：桃红色圆形凸起菌落大小中等；②镜下形态：G+，菌体为圆形、卵圆形。双歧杆菌：①菌落形态：白色中等大小菌落；②镜下形态：G+分叉杆菌，顶端膨大，菌体染色不同，形态不规则。肠杆菌：①菌落形态：紫黑色色圆形凸起，菌落大小中等；②镜下形态：G-杆菌，中等大小。接种方法选择涂布法。乳酸杆菌使用MRS营养琼脂平板，采用抽气换气培养法培养48 h；肠球菌采用羊血平板，置入35 ℃恒温培养箱培养24 h；酵母菌采用沙氏琼脂及显色琼脂平板，置入30 ℃恒温培养箱培养24～48 h；双歧杆菌采用BS血琼脂平板，采用抽气换气培养法培养48 h；肠杆菌采用中国兰琼脂平板，置入35 ℃恒温培养箱培养24 h。上述培养基均购自青岛海博生物。培养结束后，取长有30～300个菌落的平板进行计数分析，结果以每克粪便湿重中菌落数的对数值表示。

1.5 疗效评估

参考布里斯托大便分类法和排便频率评分标准[8]评估症状严重程度。该评分标准包括大便性状和排便频率两个部分：①大便性状：0分，大便像香肠或蛇一样，且表面很光滑；2分，断边光滑的柔软块状(容易通过)；4分，粗边蓬松块，糊状大便；6分，水状，无固体块(完全液体)；②排便频率：0分，<3次/d；2分，3～4次/d；4分，5～6次/d；6分，≥7次/d。

根据治疗前后症状严重程度的变化情况评估疗效。疗效指数=[(治疗前症状评分-治疗后症状评分)/治疗前症状评分]×100%，其中症状评分指大便性状评分和排便频率评分之和。疗效分级：临床痊愈，疗效指数≥95%；显效，70%≤疗效指数<95%；有效，30%≤疗效指数<70%；无效，疗效指数<30%[9]。

1.6 观察指标

①于治疗8周后评估患者疗效。②于治疗前、后测评患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平。③于治疗前、后检测SS、MTL、GAS水平；④于治疗前、后测评患者肠道乳酸杆菌、肠球菌、酵母菌、双歧杆菌、肠杆菌数量；⑤记录用药不良反应发生情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组临床疗效比较 [n(%)]

注：两组比较，Z=2.233，P=0.006

2.2 两组血糖控制效果比较

治疗前，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组上述指标较治疗前均显著下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组上述各指标显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组血糖控制效果比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.3 两组治疗前后胃肠激素水平比较

观察组治疗前SS、MTL、GAS分别为(28.65±8.11)ng/L、(573.66±74.55)ng/L、(288.63±35.48)ng/L，对照组分别为(28.77±8.03)ng/L、(569.52±73.65)ng/L、(287.44±36.13)ng/L，两组差异不具有统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后SS、MTL、GAS分别为(45.63±9.34)ng/L、(355.86±58.36)ng/L、(185.4±28.43)ng/L，与对照组的(36.12±9.14)ng/L、(458.63±61.02)ng/L和(215.56±27.53)ng/L相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组治疗前后胃肠激素水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.4 两组治疗前后肠道菌群各细菌数量变化比较

定量PCR测定结果显示，以乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、酵母菌和肠杆菌为主。治疗前两组肠道菌群各细菌数量对比差异均无统计学显著性(P>0.05)。治疗后，两组乳酸杆菌、双歧杆菌较治疗前均显著升高，肠球菌、酵母菌、肠杆菌较治疗前均显著下降(P<0.05)，且观察组乳酸杆菌、双歧杆菌均显著高于对照组，肠球菌、酵母菌、肠杆菌均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4两组治疗前后肠道菌群各细菌数量变化比较(lg CFU/g)

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.5 两组不良反应发生情况比较

观察组治疗期间发生口内麻木1例、困倦2例，对照组发生皮疹2例，上述不良反应症状均较轻，未予特殊干预，均于24 h内消退。两组不良反应发生率比较，差异无统计学显著性(连续性校正2=0.000，P=1.000)。

3 讨论

糖尿病患者胃肠消化道功能障碍风险升高，约75%患者存在胃肠消化道功能障碍[10]，约8%～22%患者表现为腹泻[11]。该并发症严重影响患者生活质量及血糖控制效果，需要积极干预。

由于腹泻多与肠道菌群失调有关，既往针对糖尿病性腹泻，主要采用益生菌制剂治疗，本研究在以往相关研究的基础上，给予对照组益生菌制剂治疗，结果显示其总有效率为90.32%，提示较多患者能够从该治疗方案中受益。由于此类药物能够直接补充机体正常生理性菌群，从而调整菌群平衡，这有助于清除致病菌及内毒素，并促进消化吸收，从而改善腹泻症状[12]。但糖尿病还可能导致自主神经病变、平滑肌变性、胃肠消化道运动障碍、胃肠激素失调等问题[13]，上述问题可能导致食糜及分泌物通过小肠时间延长，这不仅可致使脂肪吸收不良，从而增加腹泻风险，还会影响肠道微环境，并因此增加肠道菌群紊乱风险。可见，若无可靠方案促进食糜及分泌物通过小肠，不仅会直接影响腹泻疗效，还可通过增加肠道菌群紊乱风险，从而影响益生菌治疗效果。

马来酸曲美布汀是肠道运动功能调节剂，能够减少胃前庭部运动振幅，促生理性消化道推进，并松弛消化道平滑肌，抑制乙酰胆碱收缩作用，从而降低肠内压，提升肠道容量感知[14]。另外，其还能促进血管活性肠肽、P物质等胃肠激素的分泌，从而提升消化吸收效率[15]。既往有相关研究将马来酸曲美布汀与益生菌类药物联用治疗其它类型胃肠道功能障碍，均提示联合应用价值确切[16-17]。本研究中观察组采用联合用药方案，结果也显示其对腹泻症状的改善效果明显优于对照组。同时，观察组肠道菌群紊乱的纠正效果显著好于对照组，与既往报道[16-18]结论相符，这主要是因为食糜及分泌物通过小肠速度增加后，致病菌的生长受到抑制。同时本研究显示，观察组胃肠激素水平显著优于对照组，提示马来酸曲美布汀可有效调节胃肠激素分泌，抑制胃肠道平滑肌兴奋，从而延缓胃排空，改善腹泻相关症状。

但对糖尿病性腹泻患者，联合用药方案必须不对血糖控制效果造成负面影响，才能达到较高的推广价值。因此，本研究进一步观察两组患者血糖控制效果，结果显示，治疗后观察组血糖控制效果显著好于对照组，表现为空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平均显著低于对照组。这说明联合用药方案不仅不会对血糖控制效果造成负面影响，反而还能够提升血糖控制效果。这一方面是因为马来酸曲美布汀与降糖药或胰岛素无明显的交叉作用，另一方面，肠道菌群紊乱与糖尿病密切相关，如双歧杆菌数量与葡萄糖耐受水平呈正相关[19]；肠道菌群紊乱可以抑制引发禁食脂肪细胞因子，从而增加脂蛋白脂酶活性，饥饿难忍促进脂肪进入细胞沉积，减少消耗[20]；肠道菌群紊乱可导致内毒素入血，诱发炎性反应，导致胰岛素抵抗等[21]。而马来酸曲美布汀能够促进肠道菌群稳定，故有助于进一步提高血糖控制效果。在用药安全性方面，本研究结果显示所有患者均未出现严重并发症，与其它针对马来酸曲美布汀的报道[22]结果相符，提示该药物安全行良好。

综上所述，马来酸曲美布汀能够提高2型糖尿病腹泻患者血糖控制效果，改善胃肠激素水平，并改善肠道菌群紊乱。