程艳春

克罗恩病(Crohn′s diseases，CD)属慢性非特异性炎症性肠病，病变于末段回肠、邻近结肠处多见，伴腹泻、腹痛、肠梗阻等临床表现。目前其发病机制虽尚未明确，但越来越多的临床证据显示环境、遗传、肠道黏膜屏障受损、免疫功能紊乱等因素共同作用参与CD发生发展，尤其是低血清维生素D水平，已被证实通过干扰免疫细胞协调免疫介导，是炎症性肠病的高危因素[1]。据报道，约22%～70%的成人CD患者存在维生素D缺乏现象，可能与种族、营养不良、光照时间减少、手术、疾病活动度等有关[2]。国外学者也证实CD患者血浆25羟维生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]浓度明显低于健康体检者，提示维生素D缺乏与CD发病有关[3]。也有报道认为循环血中或肠道局部抗氧化能力下降可能参与CD发病，如谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、过氧化物歧化酶等可保护肠道局部细胞，避免各种自由基损伤[4]。但目前鲜有关于血浆血浆25(OH)D、GSH-Px与儿童CD病情严重程度的相关性报道，故本文展开相关研究，旨在为其临床诊治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年3月至2019年3月于我院收治的86例CD患儿为研究对象，开展回顾性分析，获我院医学伦理委员会批准(批号：2018-12号)。将纳入的86例CD患儿作为观察组，另选取同期入选体检的120例健康儿童为对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①CD：参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[5]，经活检、X线、CT、内窥镜等检查确诊；首次发病；年龄4～14岁；无吸烟饮酒史；获患儿家属知情同意；②健康儿童：无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患及自身免疫性疾病；年龄4～15岁；既往无肠道相关疾病及其他重大疾病；无激素、钙剂、非甾体药物或维生素D补充使用既往史；无吸烟饮酒史；临床资料完善。

1.2.2 排除标准 ①伴肝、肾等重要脏器功能障碍；②恶性肿瘤；③精神疾患；④严重感染；⑤伴骨骼疾病、血液疾病、甲状腺功能亢进等影响维生素D吸收代谢的疾病，或目前正服用抗真菌、抗惊厥等影响维生素D吸收的药物；⑥既往多次肠道手术史；⑦入组前12个月内有糖皮质激素应用病史、补充钙剂或维生素D史，非甾体药物使用史；⑧合并溃疡性结肠炎等其他肠道功能疾病。

1.3 方法

所有入选对象均于入院次日清晨采集外周静脉血4 mL，1 500 rpm离心10 min，分离血浆后置于-80 ℃冰箱保存待测。采用Cobas 8000全自动生化免疫分析仪(德国罗氏公司)，以电化学发光法测定血浆25(OH)D，试剂盒购自罗氏诊断有限公司(批号：172356)；化学比色法检测血浆GSH-Px水平，双抗体夹心酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，魏氏法测定血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)水平，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所(产品货号：F050)，严格按仪器及试剂盒说明书操作。

1.4 观察指标

观察两组血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平，并分析CD疾病活动度与上述指标的关系。CD疾病活动度判定标准[5]：采用CD活动指数(Crohn disease activity index，CDAI)，包括八个临床变量，即稀便次数、腹痛天数、一般情况、肠外表现与并发症、阿片类止泻药、腹部包块、红细胞比容降低值、体重，以7 d时间观察计分，再乘以规定权重，各自分值之和即为总分(0～600分)，其中<150分为缓解期，≥150分为活动期，150～220分为轻度活动期，221～450分为中度活动期，>450分为重度活动期。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理上述数据，以%表示计数资料，组间行2检验。计量资料采用Shapiro-Wilk方法验证正态性，正态分布资料按表示，多组间对比采用单因素方差分析检验，两组间比较采取独立样本t检验；偏态分布资料以M(Q1，Q3)描述，采用秩和检验。相关性分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平比较

观察组血浆25(OH)D显著低于对照组(P<0.05)，血浆GSH-Px、CRP、ESR均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 缓解期与活动期CD患儿血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI评分比较

86例CD患儿中，缓解期28例(32.56%)，活动期58例(67.44%)。其中，轻度活动期11例(18.96%)，中度活动期26例(44.83%)，重度活动期21例(36.21%)。缓解期CD患儿血浆25(OH)D显著高于活动期(P<0.05)，血浆CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI评分显著低于活动期(P<0.05)，见表3。

表1两组一般资料比较

表2两组血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平比较

注：*采用t′检验

表3缓解期与活动期CD患儿血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI评分比较

注：*采用t′检验

2.3 不同活动期CD患儿血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI评分比较

轻度活动期CD患儿血浆25(OH)D水平显著高于中、重度活动期(P<0.05)，中度活动期CD患儿血浆25(OH)D水平显著高于重度活动期(P<0.05)；轻度活动期CD患儿血浆CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI评分显著低于中、重度活动期(P<0.05)，中度活动期CD患儿上述指标均显著低于重度活动期(P<0.05)，见表4。

表4不同活动期CD患儿血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR水平及CDAI评分比较

注：与轻度活动期比较，①P<0.05；与中度活动期比较，②P<0.05

2.4 CDAI评分与血浆25(OH)D、GSH-Px、CRP、ESR的相关性

经Pearson直线相关分析(图1)显示，CD患儿CDAI评分与血浆25(OH)D呈负相关(r=-0.420，P=0.000)，与血浆CRP、ESR、GSH-Px均呈正相关(r=0.345，P=0.001；r=0.423，P=0.000；r=0.256，P=0.037)。

3 讨论

CD属慢性肠道肉芽肿性疾病，流行病学调查显示，近来年国内儿童CD患病率呈逐年增长趋势，临床症状复杂多样，约14%～62%的CD患儿存在维生素D缺乏情况[6]。国外报道显示，住院CD患儿血浆25(OH)D水平明显低于健康儿童，维生素D缺乏发生率占70%左右[7]。国内也有文献资料显示，CD患儿血浆25(OH)D水平明显较键康对照组低[8]。本研究结果显示，观察组血浆25(OH)D水平明显低于对照组，与上述报道一致。分析其原因，体现在以下方面：①疾病活动期患儿室内活动增多，接受阳光照射时间减少；②肠道病变引起维生素D吸收不良；③饮食菅养不足，或肠道症状致使维生素D经饮食的摄入受限；④腹泻增加维生素D排出；⑤受种族及疾病活动度影响。也有报道认为，CD患儿血浆25(OH)D水平较健康儿童偏低可能与季节及地理位置有关，主要表现为处于较高纬度或冬季时，人体暴露阳光下的时间明显减少，导致维生素D合成下降[9-10]。而本研究中，排除了季节及地理位置的影响，关于二者是否会影响CD患儿血浆25(OH)D水平尚待今后深入研究。

而急性期反应指标CRP、ESR是临床上常用的炎症标志物，炎症急性期或感染时明显升高，炎症控制后迅速降低。高倩[11]等报道CD患儿血清CRP、ESR明显高于健康儿童，这与本结论相符。但也有报道认为活动性CD患儿CRP水平可显示正常，尤其是以回肠病变为主的CD患儿中，提示CRP水平升高并非总与活动性CD相关[12-13]。另外，本研究结果显示，观察组血浆GSH-Px明显高于对照组，与Mrowicka M等[14]报道吻合，可能与GSH-Px在CD患者营养代谢、抗氧化防御、炎症调节、免疫反应中起着重要的作用有关。

本研究发现，缓解期CD患儿血浆25(OH)D明显低于对照组，多因CD患儿CDAI评分虽判断为缓解期，但患儿黏膜仍可能未愈合，或存在疾病轻微活动，提示血浆25(OH)D水平与疾病活动度相关，且可能与CD的发病或CD患儿肠道吸收功能等其他因素有关。另外，本研究结果显示，缓解期CD患儿血浆25(OH)D明显高于活动期，且活动期CD患儿随着疾病活动度的加重，血浆25(OH)D水平逐渐下降，而CDAI评分与血浆25(OH)D呈负相关，进一步证实了血浆25(OH)D与CD疾病活动度具有较好的相关性，其可能参与CD发生发展，与项珊等[15]报道相似。而缓解期CD患儿血浆CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI评分明显低于活动期，且活动期CD患儿随着疾病活动度的加重，血浆CRP、ESR、GSH-Px水平及CDAI评分逐渐增加，而CDAI评分与上述指标均呈正相关，提示CRP、ESR、GSH-Px均可能参与CD发生发展，与王东周[16]报道相似。分析造成上述结论的原因，可能是由于活动期(尤其是中、重度活动期)CD患儿存在更为严重的维生素D缺乏情况，导致维生素D对肠道免疫调节的作用受影响，促使患儿受肠道菌丛、感染或其他因素所致肠道黏膜免疫反应时，无法有效抑制T细胞、巨噬细胞等而引起免疫失衡，以致胃肠黏膜受损，引起肠道失血，使CRP等炎症介质因子升高，ESR上升；而基于肠道炎症和黏膜损坏情况下，导致抗氧化物水平越低，氧化-抗氧化平衡紊乱，主要表现为GSH-Px水平增加，与CRP、ESR共同参与炎性反应，加重患者病情，最终导致CD的发生。另有文献报道显示，维生素D结合蛋白、维生素D受体基因突变会导致炎症性肠病发病风险增加，而维生素D结合蛋白、维生素D受体基因突变可能引起血浆25(OH)D基础水平偏低，从而可能会经细胞因子诱导的细胞调亡和上皮屏障功能的细胞因子破坏，加重CD患者炎症反应，促使CRP、ESR水平上升，导致氧化-抗氧化平衡紊乱，GSH-Px水平增加[17-18]。郭欢等[19]也认为急性期反应指标CRP、ESR与CD病情活动度具有一定相关性，证实了本结论。另外，有研究表明，CD患者CDAI评分与活动度指标ESR、CRP均呈负相关，进一步证实了本结论[20-21]。笔者认为，CRP、ESR虽是目前临床应用较为广泛的评价CD活动度的炎性指标，但因干扰因素较多，在肠道炎症中的敏感度和特异度均较低，无法准确反映CD活动度，故临床可结合血浆25(OH)D、GSH-Px，能有效评估CD活动度及严重度。

综上，血浆25(OH)D、GSH-Px水平与CD病疾病活动度之间存在较强的相关性，能客观反映患儿病情轻重，临床应引起足够重视。但本文样本量偏小，CDAI虽是目前临床比较公认的CD活动度代表指标，但并非是金标准，且未观察维生素D补充对疾病活动性的影响，故今后需进一步深入研究。