秦军,蔡婵娟,刘雨晴

肝硬化是导致门静脉高压，诱导上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGH)的主要原因，UGH发病急促、出血量大、预后效果差，传统外科手术创伤大，风险高，临床应用效果不佳[1]。放射性介入治疗安全性高、操作方便，已成为门脉高压性UGH的主要治疗手段，经颈静脉肝内门体静脉分流术((transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)可有效降低门脉高压，改善血流淤滞现象，而有学者提出，单纯TIPS治疗并不能在短时间内改善消化道静脉曲张程度，术后再出血几率高[2]。冠状静脉栓塞术(gastric coronary vein embolization, GCVE)可利用栓塞物有效闭塞胃冠状静脉，缓解静脉曲张[3]。为研究TIPS联合GCVE在门脉高压性GUH患者中的应用价值，医院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将湖北省天门市第一人民医院2012年1月至2017年1月收治的70例门脉高压性UGH患者纳为研究对象。根据手术方法不同，将行TIPS联合GCVE治疗的35例患者纳为观察组，行单纯TIPS治疗的35例患者纳为对照组，两组一般资料无显著性差异(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者年龄26～89岁；②经胃镜检查提示存在中重度食管、胃底静脉曲张现象；③符合《内科学》[4]中肝硬化门静脉高压症相关标准，有呕血、黑便等消化道出血表现，同时伴有不同程度的脾功能亢进、腹水等症状，实验室检查提示红细胞、血小板、血浆蛋白水平均显著低于正常水平；④保守治疗及内窥镜下注射硬化剂治疗无效，经胃镜下硬化治疗后反复出血。

1.2.2 排除标准 ①其他原因引起消化道出血疾病者；②术前活动性出血者；③心肺肝肾等重要脏器功能衰竭者；④凝血机制障碍者；⑤严重感染者、肝性脑病Ⅲ～Ⅳ者；⑥术前影像学检查提示解剖变异者。

1.3 方法

1.3.1 手术设备 Artis zeego 血管造影机(德国西门子)，影像导向设备：Allura Xper FD20型平板探测器血管造影系统(PHILIP公司生产)，自动高压注射器(柯惠医疗器材制造公司生产)，Cook公司18 G穿刺针及导管(美国)、16层螺旋CT机(德国西门子)、ACUSON Antares彩色超声多普勒诊断仪(美国)、OLYMPUS胃镜(日本)、造影剂：碘海醇、支架：Fluency支架(美国)、栓塞物：金属纤毛弹簧圈、明胶海绵、无水乙醇。

1.3.2 术前准备 术前行血细胞分析、肝功能、血氨、凝血功能、肝炎病毒标记物、AFP化验，要求血小板>50×109/L，凝血酶原活动度>60%，排除血液系统性疾病、穿刺部位畸形病例，完善胃镜、CT及门静脉系统成像、腹部超声检查，并积极进行药物治疗，减少腹水、改善肝功能以及对症治疗，术前0.5 h静脉预防性使用抗生素。

1.3.3 TIPS步骤 ①引入穿刺套装：患者取仰卧坐，消毒辅巾，局麻，Selding法穿刺右侧颈内静脉，导丝引导下送入10 F导管鞘，经导管鞘将RUPS-100CU套件送至肝段下腔静脉，X线透射下沿导丝将5 F导管送入肝右静脉，再次造影确认穿刺导管前端位于肝右静脉。②门静脉右支压力测量：用RUPS-100穿刺针穿刺门静脉右支，成功后测量门静脉压力并记录。③球囊扩张：引入超长超硬导丝，退出穿刺导管，经导丝引入球囊导管，造影确认球囊导管位于肝右静脉与门静脉右支间肝实质内，行球囊扩张术，后行造影可见肝右静脉与门静脉右支间出现分流道。④释放支架：引入支架输送器及支架，在干右静脉与门静脉右支间释放支架，造影可见门静脉右支与肝右静脉分流道通畅，再次测量门静脉压力。

1.3.4 GCVE步骤 于TIPS术球囊导管扩张分流道前，行GCVE。①弹簧圈栓塞减缓血流：依据静脉造影结果提示的曲张静脉起源、粗细、数量等情况，选择合尺寸的覆毛合金弹簧圈，经导管释放于曲张静脉起始段，后行复查造影，若胃冠状静脉血流依旧存在或血流速度较快，则补充1至多枚弹簧钢圈，至血流减缓；②完全闭塞靶血管：必要时，使用明胶或注入适量鱼肝油酸钠，至靶血管闭塞，行门静脉系统造影评估血管栓塞情况，再次测量门静脉压力。

1.3.5 术后处理 术后要求患者取半卧位静养24 h，严格检测其生命体征，关注穿刺点情况，给予患者低蛋白易消化饮食，维持PT、INR为正常值的1.5～2.5倍之前，做好抗感染、防止便秘等常规护理工作。

1.4 观察指标

①观察两组门静脉血流动力学变化：分别于术前与术后7 d、1个月、3个月采用东芝超声诊断仪，记录两组门静脉主干内径、主干压积流速。②比较两组手术并发症。③比较两组食管静脉曲张好转情况：术后3个月，根据内镜食管静脉曲张分级标准[5]，分别于手术前后对两组消化道静脉曲张程度进行评估，由Ⅲ度变为Ⅱ度/Ⅰ度，或由Ⅰ度/Ⅱ度变为Ⅰ度为好转。④比较两组肝功能：术后6个月，检测两组血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(glutamic pyruvic aminotransferase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)水平。⑤比较两组近期疗效：术后随访1年，统计两组患者再次出血率、肝性脑病率、支架狭窄率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组门静脉血流动力学比较

与术前比较，两组术后7 d、1个月、3个月，门静脉主干压力、门静脉主干内径均逐渐减小，门静脉血流速度均逐渐增大，组内各时间点两两比较均存在统计学差异(P<0.05)，且两组同时间各指标水平间无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.2 两组手术并发症比较

两组手术各类并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。

2.3 两组食管静脉曲张好转情况

2.4 两组肝功能比较

术后6个月，两组ALT、TBIL水平均显著降低，AST均显著提高，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且术后6个月两组间各指标水平无统计学差异(P>0.05)，见表4。

2.5 两组随访情况比较

随访1年，观察组术后再出血率为5.71%，显著低于对照组的22.85%，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后分流道狭窄、肝性脑病发生率比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表2两组门静脉血流动力学指标比较

注：*与术前比较，P<0.05；#与术后7 d比较，P<0.05；与术后1个月比较，△P<0.05。

表3两组手术并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

门静脉高压消化道出血是肝硬化晚期常见的严重并发症，患者门静脉系统血流受阻，其流向肝脏的血流量减少，转而加大了胃左静脉、食管静脉丛及上腔静脉的流入量，而食管与胃底静脉具有直径小、血管壁薄、缺乏弹性、周围组织支撑疏松等特点，血流量增大后易发生静脉迂曲、扩张、破裂，出现上消化道出血症状[6-7]。消化道出血量大、病情严重，可能在短时间内导致患者因失血过度而死亡，1年内再次出血量高达60%，严重危及患者生命安全[8-9]。门静脉高压消化道出血治疗手段繁多，但依然存在术后复发率高、并发症高、创伤大等缺点[10-11]。近年来，随着介入放射学在临床上的推广，其逐渐应用于门静脉高压消化道出血的治疗，TIPS与GCVE均有操作简单便捷的特点，均利于患者术后快速恢复，此外，我院研究还发现，TIPS联合GCVE在治疗肝硬化门静脉高压上消化道出血中具有安全性高、再出血率低、止血效果良好的优势。

表4两组肝功能指标比较

注：*与术前比较，P<0.01

表5两组随访情况比较 [n(%)]

TIPS治疗通过介入术在肝脏内部建立分流通道，成功扭转门腔向肝外分流的状态，改为向肝内分流，有效降低门静脉压力，消除门静脉血流淤滞状态，同时灌注肝实质，有效保护肝脏细胞[12-13]。本文研究显示，经TIPS治疗后，食管静脉曲张现象得以显著好转，且患者肝功能得到显著改善，与徐征国等[14]研究结果相似。TIPS符合人体血流动力学特点，具有操作简单、方便、创伤性小的特点，但有研究表明，门脉高压与静脉曲张破裂无线性关系，故即使门脉压力降低，曲张静脉依旧存在再出血的可能[15-16]。如今，TIPS联合GCVE在门静脉高压上消化道出血的治疗中任由争论，有学者认为TIPS分流效果良好，在轻度食管胃底静脉曲张中疗效显著，但对于静脉曲张程度较重的患者来说，扩张静脉的病理改变在门静脉压力降低后依旧存在，这加大了上消化道再次出血的风险[17-18]。GCVE治疗可在曲张静脉起源处应用栓塞物有效减慢血流速度、闭塞靶血管，降低静脉曲张程度，进一步预防再出血。TIPS联合GCVE实现了分流与断流的结合，可有效预防新侧支血管的形成，减少术后再出血风险。本文研究显示，联合治疗并未增加术后发热、胸腔积液、咳嗽等并发症率，提示联合治疗具有一定的安全性是，与翟斐斐等[19]研究结果相似。而随访1年结果显示，观察组再出血率显著降低，提示TIPS联合GCVE对术后再出血的预防作用显著，与郑晖等[20]研究结果相似。

综上所述，TIPS联合GCVE可有效降低门脉高压、缓解静脉曲张程度、保护肝脏，有效降低术后再出血几率，同时治疗安全性高，值得临床推广。