王艳良,陈涛

消化性溃疡急性穿孔是胃及十二指肠溃疡的常见并发症，是一种高发的急腹症。该病起病急、发展快，患者发病后若未得到及时救治，将危及其生命安全。随着现代生活节奏的加快，该病的发病率有上升的趋势[1-2]。消化性溃疡急性穿孔的发病通常由胃十二指肠黏膜的损伤与保护失衡引起，具体因素包括胃酸异常、饮食刺激药物作用等[3]。手术是目前治疗该病的主要方式，常见术式为开腹手术和腹腔镜手术。回顾性分析海南省儋州市人民医院接诊的消化性溃疡急性穿孔患者的临床资料，探讨腹腔镜胃十二指肠修补术对患者的疗效及预后情况，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年1月在海南省儋州市人民医院接受治疗的80例消化性溃疡急性穿孔患者的诊治资料。所有患者符合消化性溃疡急性穿孔的诊断标准[3]且接受胃十二指肠修补术治疗，其中胃溃疡穿孔45例，十二指肠溃疡穿孔35例。排除标准：①有腹部手术史者；②肝肾功能不全者；③合并恶性肿瘤者。本研究在我院伦理委员会的许可下开展，所有研究对象对本研究知情同意。根据患者手术方式的不同，将其分为两组。观察组43例，男23例，女20例，年龄28～68岁，平均(43.07±8.11)岁；胃穿孔19 例，直径0.3～1.9 cm，平均(0.7±0.1)cm，十二指肠穿孔24例，直径0.4～1.5 cm，平均(0.8±0.2)cm。对照组37例，男19例，女18例，年龄27～70岁，平均(44.93±7.23)岁；胃穿孔18例，直径0.5～1.8 cm，平均(0.8±0.2)cm，十二指肠穿孔19例，直径0.4～1.4 cm，平均(0.8±0.3)cm。两组的一般资料相比不具有统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

观察组患者行腹腔镜胃十二指肠修补术：于术前气管插管全麻。①取头高左倾位，于脐下作一10 mm弧形切口，插入气腹针低速充入二氧化碳气体，建立气腹，插入trocar(套管针)。在腹腔镜下于左、右锁骨中线肋缘下2 cm各置入trocar作为主、副操作孔。②探查腹腔，先用吸引器吸净腹腔内污染物及渗液。术中常规行穿孔部位活体组织检查，确定非癌因素。③用持针器送入带可吸收线的雪橇形针，根据穿孔大小沿胃纵轴缝合1～3针。如穿孔较小，周围瘢痕组织少，行8字全层缝合穿孔，然后将大网膜固定于穿孔处。对穿孔较大、周边组织水肿、质较硬者，在行全层缝合几针后，暂不结扎，游离部分大网膜填塞于穿孔内，再打结关闭穿孔，在其周围涂生物蛋白胶。④用大量生理盐水冲洗腹腔，于小网膜孔处置引流管自腋前线套管处引出体外并固定。排出气体，拔除套管，缝合皮肤切口，放置引流管。

对照组患者行常规开腹穿孔修补术：于右上腹直肌逐层切开进入腹腔，对腹腔进行探查，明确溃疡穿孔部位。采用纱布将溃疡穿孔部位与周围组织隔开，清除腹腔内液体及食物残渣。将溃疡穿孔部位缝合后，彻底冲洗腹腔，放置引流管，行常规手术缝合关闭切口。

1.3 观察指标

(1)记录两组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间和镇痛剂应用情况。

(2)记录两组患者的术后胃肠道功能恢复情况，包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、胃肠减压解除时间等指标。

(3)记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、镇痛剂应用的比较

观察组的手术时间和下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后镇痛剂应用比例均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组手术时间、术中出血量、下床活动时间和镇痛剂应用的比较

2.2 两组术后胃肠道功能恢复情况比较

观察组的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和胃肠减压解除时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

观察组术后发生切口感染、切口血肿、腹腔残余感染、肠间隙脓肿、粘连性肠梗阻等并发症总发生率为6.98%，显著低于对照组的27.03%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2两组术后胃肠道功能恢复情况的比较

表3两组并发症情况的比较 [n(%)]

3 讨论

消化性溃疡急性穿孔的发生率位列四大急腹症的第二位，发病后若未得到及时治疗，可危及患者生命[4-5]。消化性溃疡穿孔的病因通常是胃酸分泌异常、胃压增加等因素使胃十二指肠黏膜损伤及保护失衡，临床表现中具有起病急、进展迅速，若不及时采取治疗严重威胁着患者的生命健康[6]。

消化道溃疡急性穿孔的治疗方法主要是手术，包括单纯穿孔缝合、胃部分切除术和高选择性迷走神经切断术[7-8]。胃部分切除术操作复杂、创伤大，且风险大，临床应用较少；高选择性迷走神经切断术的治疗效果理想，但仅适用于穿孔至手术的间隔时间为8 h且未发生腹腔污染者[9-10]。因此虽然上述两种术式可彻底解决溃疡和穿孔，但穿孔修补术在临床上的应用更广泛。近年来随着腹腔镜器械及其技术的发展，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术因效果更好，且创伤小，恢复快，已逐步取代传统的开腹手术[11-12]。

在本研究中，对消化道溃疡急性穿孔患者分别采用腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术和常规开腹穿孔修补术治疗，结果显示，腹腔镜下手术的手术时间和下床活动时间均短于开腹手术，腹腔镜下手术的出血量、术后镇痛剂应用比例均少于开腹手术，表明腹腔镜穿孔修补术的创伤更小、痛苦轻、恢复快。本研究结果显示与罗卿等[1]研究腹腔镜胃十二指肠溃疡急性穿孔修补术后治疗效果分析的结果相一致，即腹腔镜组手术时间、切口长度、术后下床活动时间均明显短于开腹组患者。这提示开腹穿孔修补术的切口较大，不仅给患者带来较大损伤，还增加了切口感染几率，延长了切口愈合时间[13]。而腹腔镜下手术可充分探查穿孔位置，避免盲目开腹，建立CO2气腹则可加大腹腔空间，可充分冲洗和清除污染物及渗出物，腹腔镜手术切口微小，对皮下脂肪及肌肉组织的损伤小，减少了失血量，愈合快速，患者恢复快[14-15]。

在本研究中，行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的患者的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和胃肠减压解除时间均短于行开腹手术的患者，表明腹腔镜手术更利于胃肠道功能的恢复。手术创伤刺激可能导致交感神经兴奋而抑制胃肠运动，常规手术操作的牵拉反应也会激惹胃肠道，术后炎症介质的刺激等因素也会使胃肠功能紊乱[16-17]。腹腔镜修补术切口小，对腹膜壁的影响小；腹腔镜下探查对脏器产生的创伤刺激少，对胃肠道激惹水平更低，减少了对患者胃肠功能的影响；腹腔冲洗干净，炎症介质残留少等因素也促进了胃肠功能的恢复[18-19]。

本研究结果还显示，行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的患者术后并发症的发生率明显更低，与代高彬[20]等研究结果相一致。说明了腹腔镜修补术凭借视野开阔，操作方便等优势，减少了脓液与戳孔的接触，且积液的清理更加彻底，降低了术后感染等并发症的发生，改善了患者预后。

综上所述，腹腔镜胃十二指肠修补术治疗消化性溃疡急性穿孔的效果较好，可加快胃肠功能恢复，改善预后，值得推广。